Komorbiidsus

Allikas: Vikipeedia
Jump to navigation Jump to search

Komorbiidsuseks nimetatakse meditsiinis ühe või rohkema tervisehäire (või haiguse) koosesinemist peahaiguse või -häirega; samuti ka selliste lisahaiguste või -häirete mõju. Täiendavateks häireteks võivad olla ka käitumis- või psüühikahäired.

Meditsiinis võib mõiste "komorbiidne" tähendada nii meditsiinilis(t)e seisundi(te) samaaegset sõltumatut koosesinemist, aga võib viidata ka seotud meditsiinilis(t)ele seisundi(te)le. Psühhiaatriliste diagnooside puhul ollakse seisukohal, et "ebatäpse keele kasutamine võib vastavalt viia ebatäpse mõtlemiseni ja seetõttu tuleks sellist mõiste "komorbiidsus" kasutust tõenäoliselt vältida". [viide?]

Meditsiin[muuda | muuda lähteteksti]

Meditsiinis kirjeldab komorbiidsus kõigi teiste haiguste mõju, mis mingil kindlal patsiendil lisaks uuritavale põhidiagnoosile esineda võivad.

Mitmed testid üritab komorbiidsete seisundite kaalu või väärtust standardiseerida, olenemata sellest, kas tegu on teise või kolmanda tasandi haigustega. Iga test üritab iga eraldiseisvat komorbiidset seisundit koondada üheks ennustavaks muutujaks, mis mõõdab suremust või teisi tulemeid. Teadlased on sellised testid valideerinud nende ennustava väärtuse poolest, kuid mitte ühtki testi pole veel standardina tunnustatud.

Mõistel "komorbiidsus" on kolm tähendust:

  1. viidata patsiendi meditsiiniline seisundile, mis esineb samal patsiendil samaaegselt, aga sõltumatult mõne teise haigusliku seisundiga (see on vanem ja "õigem" määratlus)
  2. viidata patsiendi meditsiinilisele seisundile, mis põhjustab, on põhjustatud või on mingil muul moel mõne teise sama patsiendi haigusliku seisundiga seotud (see on uuem, mittestandardne definitsioon ja vähem tunnustatud).[1]
  3. viidata kahele või enamale samaaegselt esinevalemeditsiinilisele seisundile, sõltumata nende põhjuslikust seosest.[2]

Charlsoni indeks[muuda | muuda lähteteksti]

Charlsoni komorbiidsusindeks[3] ennustab ühe aasta suremust patsiendi puhul, kellel võib olla mitmesuguseid erinevaid komorbiidseid haiguslikke seisundeid, nagu näiteks südamehaigused, AIDS või vähk (kokku eri 22 seisundit). Igale haiguslikule seisundile on määratud skoor 1, 2, 3 või 6, sõltuvalt riskist vastava haigusliku seisundi tõttu surra. Hinded liidetakse kokku ning kogusumma abil ennustatakse suremust. Charlsoni komorbiidsusindeksist on esitletud mitmeid eri versioone, sealhulgas Charlsoni/Deyo, Charlsoni/Romano, Charlsoni/Manitoba ja Charlsoni/D'Hooresi komorbiidsusindekseid.

Kliinilised seisundid ja neile vastavad hinnangud on järgnevad:

  • igale 1: müokardiinfarkt, südame paispuudulikkus, perifeersete veresoonte haigus, dementsus, ajuveresoonkonna haigus, krooniline kopsuhaigus, sidekoe haigus, haavandid, krooniline maksahaigus, diabeet;
  • igale 2: hemipleegia, mõõdukas või raske neeruhaigus, diabeet koos organikahjustustega, kasvaja, leukeemia, lümfoom;
  • igale 3: mõõdukas või raske maksahaigus;
  • igale 6: pahaloomuline kasvaja, metastaas, AIDS.

Arstile on see hinnang kasulik otsustamisel, kui agressiivselt haiguslikku seisundit ravida. Näiteks võib patsiendil olla vähk komorbiidse südamehaiguse ja diabeediga. Need komorbiidsused võivad olla nii tõsised, et vähiravi kulud ja riskid kaaluvad üles sellest saadava lühiajalist kasu.

Kuna patsiendid ei tea sageli, kui tõsised nende haiguslikud seisundid on, pidid põetajad esialgu patsiendi haigusloo käsitsi läbi töötama, et kindlaks määrata, kas patsiendil esines mõni nimetatud haiguslikest seisunditest selleks, et indeks välja arvutada. Hilisemad uuringud on komorbiidsusindeksi kohandanud patsientidele esitatavaks küsimustikuks.

Charlsoni indeksile, eriti Charlsoni/Deyo indeksile, millele järgneb Elixhauser, on komorbiidsust ja multimorbiidsust võrdlevates uuringutes kõige sagedamini viidatud.[4]

Komorbiidsus-polüfarmaatsia hinnang (CPS)[muuda | muuda lähteteksti]

Komorbiidsus-polüfarmaatsia hinnang (CPS) on lihtne mõõdik, mis koosneb kõigi komorbiidsete haiguslike seisundite ja kõigi nendega seotud ravimite ühendist. Komorbiidsete seisundite ja vastavate ravimite vahel puudub konkreetne vastavus. Selle asemel eeldatakse, et ravimite kogus peegeldab seotud komorbiidsete seisundite intensiivsust. Seda hinnangut on traumade osas laialdaselt testitud ja valideeritud, näidates ühtlasi head korrelatsiooni suremuse, morbiidsuse ja haiglasse tagasivõtmisega.[5][6][7] Huvi pakub asjaolu, et CPS-i suurenevad tasemed olid seotud oluliselt madalama 90-päevase ellujäämisega traumapopulatsiooni esialgses uuringus.[5]

Elixhauseri komorbiidsusmõõdik[muuda | muuda lähteteksti]

Elixhauseri komorbiidsusmõõdik töötati välja, kasutades administratiivseid andmeid California üleosariigilisest statsionaarsete patsientide andmebaasist kõikides California mitteföderaalsetes avalikes haiglates toimunud statsionaarsete viibimiste kohta (n = 1,779,167). Elixhauseri komorbiidsusmõõdik arendas välja nimekirja 30 komorbiidsusest, tuginedes ICD-9-CM kodeerimisjuhendile. Komorbiidsusi ei lihtsustatud indeksiks, sest iga komorbiidsus mõjutas tulemeid (voodipäevade pikkus, haigla muutmised ja suremus) eri patsientide rühmades erinevalt. Elixhauseri komorbiidsusmõõdiku tuvastatud komorbiidsused on oluliselt seotud haiglasisese suremusega ja sisaldavad nii akuutsed kui ka kroonilisi haiguslikke seisundeid. van Walraven et al. on tuletanud ja valideerinud Elixhauseri komorbiidsusindeksi, mis võtab kokku haigusliku koormuse ja võib diskrimineerida haiglasisese suremuse suhtes.[8] Lisaks näitab süstemaatiline ülevaade ja võrdlev analüüs, et erisuguste komorbiidsusindeksite hulgas on Elixhauseri indeks parem riskide ennustaja, eriti pärast enamat kui 30-päevast haiglaravi.[4]

Diagnoosipõhised kompleksteenused[muuda | muuda lähteteksti]

Patsientidel, kes on tõsisemalt haiged, kipub olema tarvis rohkem haiglaressursse kui patsientidel, kes pole nii tõsiselt haiged, isegi kui nad on haiglasse vastu võetud samal põhjusel. Seda arvesse võttes eraldavad Diagnoosipõhised kompleksteenused (DRG) käsitsi teatud DRG-d teiseste diagnooside olemasolu korral kindlate komplikatsioonide või komorbiidsuste suhtes (CC). Sama kehtib Tervishoiu Ressursside Gruppide (HRG-d) kohta Ühendkuningriigis.

Vaimne tervis[muuda | muuda lähteteksti]

Psühhiaatrias, psühholoogias ja vaimse tervise nõustamisel viitab komorbiidsus enama kui ühe diagnoosi koosesinemisele sama patsiendi haigusloos. Siiski ei tähenda komorbiidsus psühhiaatrilises liigituses tingimata mitme haiguse esinemist, aga võib selle asemel peegeldada meie praegust suutmatust määrata ühtainust diagnoosi, mis võtaks arvesse kõik sümptomid.[9] DSM I teljel on depressioon äärmiselt levinud komorbiidne häire. II telje isiksuse häirete klassifitseerimist on sageli kritiseeritud, kuna nende komorbiidsuse määrad on liialt kõrged, lähenedes teatud juhtudel isegi 60%-le, mis viitab võimalusele, et vaimseid häireid eristatakse liiga ebatäpselt, et olla diagnostilistel eesmärkidel ja seega ka raviks ettenähtud ressursside jaotamisel kasutatavad.

Mõiste "komorbiidsus" võttis meditsiinis kasutusele Feinstein (1970), et tähistada neid juhtumeid, kus "erinev täiendav kliiniline üksus" leidis aset patsiendi indekshaiguse kliinilise kulu kestel. Kuigi see mõiste on viimasel ajal psühhiaatrias väga moodi läinud, peetakse selle kasutamist kahe või enama psühhiaatrilise diagnoosi koosesinemise tähistamiseks valeks, sest enamasti on ebaselge, kas kaasuvad diagnoosid kajastavad ka tegelikkuses erinevaid kliinilisi üksusi või viitavad sama kliinilise üksuse mitmetele ilmingutele. Väidetakse, et kuna "ebatäpse keele kasutamine võib vastavalt viia ebatäpse mõtlemiseni, tuleks sellist mõiste "komorbiidsus" kasutust tõenäoliselt vältida".[10]

Psühhiaatrilist komorbiidsust on selle tehisliku loomu tõttu peetud Kuhni anomaaliaks, mis võib Käitumis- ja Psüühikahäirete Diagnostilise ja Statistilise Käsiraamatu (DSM) viia teadusliku kriisini [11] ja põhjalik ülevaade sel teemal peab komorbiidsust epistemoloogiliseks väljakutseks tänapäeva psühhiaatriale.[12]

Mõiste teke[muuda | muuda lähteteksti]

Sajandeid tagasi propageerisid arstid komplekssemat lähenemist haiguste diagnoosimisele ja patsientide ravimisele, ent tänapäevane meditsiin, milles kasutatakse laialdaselt eri diagnostilisi meetodeid ja terapeutilisi protseduure, rõhutab spetsiifilisemat lähenemist. See on tõstatanud küsimuse: kuidas täielikult hinnata seisundit patsiendil, kes põeb samaaegselt mitut haigust? Millest alustada ja millised haigused vajavad esmast ja edasist ravi? Need küsimused olid aastaid vastuseta, kuni 1970. aastal, kui tunnustatud ameeriklasest arst, epidemioloog ja teadlane A. R. Feinstein, kes oli kliinilise diagnoosi ja eriti just kliinilise epidemioloogia meetodeid suuresti mõjutanud, tuli välja mõistega "komorbiidsus". Feinstein demonstreeris komorbiidsuse olemust, kasutades reumaatilist palavikku põdevate patsientide näidet, avastades, et kõige tõsisemalt kannatasid patsiendid, kes põdesid samaaegselt mitut haigust. Aja jooksul on komorbiidsusest saanud mitmeid eri meditsiini valdkondades eraldi teaduslik-uurimuslik ala. [13]

Mõiste areng[muuda | muuda lähteteksti]

Seni ei ole jõutud komorbiidsuse terminoloogia osas konsensusele. Mõned autorid toovad esile komorbiidsuse ja multimorbiidsuse erinevaid tähendusi, defineerides esimest mitme haiguse koosesinemisena patsiendil, ühendatuna üksteisega läbi tõestatud patogeeniliste mehhanismide, ja viimast kui mitme haiguse koosesinemist, seejuures omamata tõestatud seost patogeeniliste mehhanismide kaudu. [14] Teised kinnitavad, et multimorbiidsus on kombinatsioon hulgast patsiendil esinevatest kroonilistest või ägedatest haigustest ja kliinilistest sümptomitest ega rõhuta sarnasusi ega erinevusi nende patogeneesis. [15] Põhilise täpsustuse andsid mõistele H. C. Kraemer ja M. van den Akker, pannes komorbiidsuse termini tähenduse paika kombinatsioonina patsiendil esinevast kahest või enamast kroonilisest haigusest või tervisehäirest, mis on patogeneetiliselt üksteisega seotud või esinevad samal patsiendil sõltumatult teiste haiguste tegevusest.

Teadus[muuda | muuda lähteteksti]

Psühhiaatria[muuda | muuda lähteteksti]

Füüsiliste ja vaimsete patoloogiate laialdane uurimine sai alguse psühhiaatriast. I. Jensen (1975),[16] J. H. Boyd (1984),[17] W. C. Sanderson (1990),[18] Y. L. Nuller (1993),[19] D. L. Robins (1994),[20] A. B. Smulevich (1997),[21] C. R. Cloninger (2002)[22] ja teised tunnustatud psühhiaatrid pühendasid palju aastaid hulga komorbiidsete haiguslike seisundite avastamisele patsientides, kes põdesid väga erisuguseid psühhiaatrilisi häireid. Needsamad teadlased arendasid välja esimesed komorbiiduse mudelid. Mõned mudelid uurisid komorbiidsust kui rohkema kui ühe tervisliku häire olemasolu samas patsiendis mingil kindlal eluperioodil, samas kui teised töötasid üksikasjalikult välja meetmestiku, hindamaks suhtelist riski mingit haigust põdeva patsiendi nakatumisele teistesse haigustesse või tervislikesse häiretesse.[viide?]

Üldmeditsiin[muuda | muuda lähteteksti]

Komorbiidsuse mõju peadiagnoosi kliinilisele arengule, raviteraapia tõhususele ning kohesele ja pikaajalisele patsientide prognoosile uurisid andekad arstid ja teadlased mitmetelt eri aladelt meditsiinis paljudest eri riikidest üle maailma. Nende teadlaste ja arstide hulgas olid näiteks: M. H. Kaplan (1974),[23] T. Pincus (1986),[24] M. E. Charlson (1987),[25] F. G. Schellevis (1993),[26] H .C. Kraemer (1995),[27] M. van den Akker (1996),[28] A. Grimby (1997),[29] S. Greenfield (1999),[30] M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004),[31] C. Hudon (2005),[32] L. B. Lazebnik (2005),[33] A. L. Vertkin (2008),[34] G. E. Caughey (2008),[35] F. I. Belyaov (2009),[36] L. A. Luchikhin (2010)[37] ja paljud teised.

Sünonüümid[muuda | muuda lähteteksti]

  • Polümorbiidsus
  • Multimorbiidsus
  • Multifaktoriaalsed haigused
  • Polüpaatia
  • Kaksikdiagnoos, mida kasutatakse psüühika- ja käitumishäirete puhul
  • Pluraalpatoloogia

Epidemioloogia[muuda | muuda lähteteksti]

Komorbiidsus on patsientide hulgas, kes on vastu võetud mitmedistsiplinaarsetesse haiglatesse, laialdaselt levinud. Esmase meditsiinilise abi faasi jooksul on patsiendid, kes põevad samaaegselt mitmeid eri haigusi, pigem reegliks kui erandiks. Maailma Terviseorganisatsiooni poolt 20. sajandi teises pooles prioriteetsena deklareeritud krooniliste haiguste ennetamine ja ravi on mõeldud selleks, et tagada kogu maailma populatsiooni kvaliteedi paranemine.[38][39][40][41][42] See on põhjuseks üleüldisele tendentsile teostada laiaulatuslikke epidemioloogilisi uuringuid eri meditsiiniharudes, mida viiakse läbi, tuginedes korralikele statistilistele andmehulkadele. Enamikus randomiseeritud kliinilistes uuringutes on autorid uurinud patsiente, kellel on üks selge eraldatav patoloogia, välistades komorbiidsuse kriteeriumi. Seetõttu on keeruline siduda uuringuid, mis on suunatud ühtede või teiste eraldiseisvate tervislike häirete uurimisele, töödega, mis keskenduvad ainiti komorbiidsuse uurimisele. Ühese teadusliku lähenemise puudumine komorbiidsuse hindamisel viib selle väljajätmisele kliinilises praktikas. On raske mitte märgata komorbiidsuse puudumist RHK-10-s esitletavas haiguste taksonoomias.[volituses vaja]

Kliinilis-patoloogilised võrdlused[muuda | muuda lähteteksti]

Kõik meditsiinilise dokumentatsiooni fundamentaalsed uuringud, mis olid suunatud komorbiidsuse leviku ja selle struktuuri mõjutuste uurimisele, viidi läbi kuni 1990. aastateni. Informatsiooni allikatena kasutasid uurijad ja teadlased, kes komorbiidsuse uurimise kallal töötasid, haiguslugude ajalugusid,[43][44] patsientide haigladokumente[45] ja muid meditsiinilisi dokumente, mida säilitasid perearstid, kindlustusfirmad[46] ja isegi vanades majades elavanud patsientide arhiivides.[47]

Loetletud meditsiinilise info kogumise meetodid põhinevad üldiselt arstide kliinilisel kogemusel ja kvalifikatsioonil, viies läbi kliiniliselt, tehniliselt ja laboratoorselt kinnitatud diagnoose. Seetõttu on uurimistulemused arstide kompetentsist olenemata äärmiselt subjektiivsed. Ühegi komorbiidsusuuringu tarbeks ei viidud läbi uuringuid lahkunud patsientide lahkamistulemuste põhjal.

"On arstide kohus viia läbi enda ravitud patsientide lahkamine," ütles kunagi professor M. Y. Mudrov. Lahkamine võimaldab täpselt iga patsiendi komorbiidsuse struktuuri ja surma otsest põhjust kindlaks teha, sõltumata tema vanusest, soost ja soolistest eripäradest. Selles osas kogutud komorbiidsete patoloogiate statistilistest andmetest puudub subjektiivsus.

Viited[muuda | muuda lähteteksti]

  1. Valderas, Jose M.; Starfield, Barbara; Sibbald, Bonnie; Salisbury, Chris; Roland, Martin (2009). "Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services". Annals of Family Medicine 7 (4): 357–63. PMC 2713155. PMID 19597174. doi:10.1370/afm.983. 
  2. Jakovljević M, Ostojić L. (2013). "Comorbidity and multimorbidity in medicine today: challenges and opportunities for bringing separated branches of medicine closer to each other.". Psychiatr Danub. 25 Suppl 1 (25 Suppl 1): 18–28. PMID 23806971. 
  3. Charlson, Mary E.; Pompei, Peter; Ales, Kathy L.; MacKenzie, C. Ronald (1987). "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation". Journal of Chronic Diseases 40 (5): 373–83. PMID 3558716. doi:10.1016/0021-9681(87)90171-8. 
  4. 4,0 4,1 Sharabiani, Mansour; Aylin, Paul; Bottle, Alex (2012). "Systematic review of comorbidity indices for administrative data". Medical Care 50 (12): 1109–18. PMID 22929993. doi:10.1097/MLR.0b013e31825f64d0. 
  5. 5,0 5,1 Evans, DC; Cook, CH; Christy,JM (August 2012). "Comorbidity-polypharmacy scoring facilitates outcome prediction in older trauma patients". J Am Geriatr Soc 60 (8): 1465–70. doi:10.1111/j.1532-5415.2012.04075.x. 
  6. Justiniano, CF; Coffey, RA; Evans,DC (2015). "Comorbidity-polypharmacy score predicts in-hospital complications and the need for discharge to extended care facility in older burn patients". J Burn Care Res 36 (1): 193–196. doi:10.1097/bcr.0000000000000094. 
  7. Justiniano, CF; Evans, DC; Cook,CH (2013). "Comorbidity-polypharmacy score: a novel adjunct in post-emergency department trauma triage". J Surg Res 181 (1): 16–19. doi:10.1016/j.jss.2012.05.042. 
  8. Van Walraven, Carl; Austin, Peter C.; Jennings, Alison; Quan, Hude; Forster, Alan J. (2009). "A Modification of the Elixhauser Comorbidity Measures into a Point System for Hospital Death Using Administrative Data". Medical Care 47 (6): 626–33. PMID 19433995. doi:10.1097/MLR.0b013e31819432e5. 
  9. First, Michael B. (2005). "Mutually Exclusive versus Co-Occurring Diagnostic Categories: The Challenge of Diagnostic Comorbidity". Psychopathology 38 (4): 206–10. PMID 16145276. doi:10.1159/000086093. 
  10. Maj, Mario (2005). "'Psychiatric comorbidity': An artefact of current diagnostic systems?". The British Journal of Psychiatry 186 (3): 182–4. PMID 15738496. doi:10.1192/bjp.186.3.182. 
  11. Massimiliano Aragona (2009). "The Role of Comorbidity in the Crisis of the Current Psychiatric Classification System". Philosophy, Psychiatry, & Psychology 16: 1–11. doi:10.1353/ppp.0.0211. 
  12. Jakovljević, Miro; Crnčević, Željka (2012). "Comorbidity as an epistemological challenge to modern psychiatry". Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences 5 (1): 1–13. 
  13. Feinstein, Alvan R. (1970). "The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease". Journal of Chronic Diseases 23 (7): 455–68. doi:10.1016/0021-9681(70)90054-8. 
  14. Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Консилиум Медикум, 2005, № 12
  15. Greenfield, Sheldon; Apolone, Giovanni; McNeil, Barbara J.; Cleary, Paul D. (1993). "The Importance of Co-Existent Disease in the Occurrence of Postoperative Complications and One-Year Recovery in Patients Undergoing Total Hip Replacement: Comorbidity and Outcomes after Hip Replacement". Medical Care 31 (2): 141–54. JSTOR 3765891. PMID 8433577. doi:10.1097/00005650-199302000-00005. 
  16. Kristiansen, K.; Nesbakken, R. (1975). "Proceedings of the 26th annual meeting of the Nordisk Neurokirurgisk Förening (Scandinavian Neurosurgical Society) Sept. 5–7, 1974, Oslo, Norway". Acta Neurochirurgica 31 (3–4): 257–74. doi:10.1007/BF01406298. 
  17. Boyd, Jeffrey H.; Burke, Jack D.; Gruenberg, Ernest; Holzer, Charles E.; Rae, Donald S.; George, Linda K.; Karno, Marvin; Stoltzman, Roger et al. (1984). "Exclusion Criteria of DSM-III: A Study of Co-occurrence of Hierarchy-Free Syndromes". Archives of General Psychiatry 41 (10): 983–9. PMID 6477056. doi:10.1001/archpsyc.1984.01790210065008. 
  18. Sanderson, William C.; Beck, Aaron T.; Beck, Judith (1990). "Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships". The American Journal of Psychiatry 147 (8): 1025–8. PMID 2375436. 
  19. Нуллер, Ю. Л. "Депрессия и деперсонализация: проблема коморбидности" [Depression and depersonalization: the problem of comorbidity]. Депрессии и коморбидные расстройства [Depression and comorbid disorders] (Russian keeles). 
  20. Robins, Lee N. (1994). "How Recognizing 'Comorbidities' in Psychopathology May Lead to an Improved Research Nosology". Clinical Psychology: Science and Practice 1: 93–95. doi:10.1111/j.1468-2850.1994.tb00010.x. 
  21. Смулевич, А. Б.; Дубницкая, Э. Б.; Тхостов, А. Ш.; Зеленина, Е. В.; Андрющенко, A. В.; Иванов, C. В. "Психопатология депрессий (к построению типологической модели)" [Psychopathology of depression (the construction of a typological model)]. Депрессии и коморбидные расстройства [Depression and comorbid disorders] (Russian keeles). 
  22. Cloninger, C. Robert (2002). "Implications of Comorbidity for the Classification of Mental Disorders: The Need for a Psychobiology of Coherence". peatükis Maj, Mario; Gaebel, Wolfgang; López-Ibor, Juan José et al. Psychiatric Diagnosis and Classification. pp. 79–106. ISBN 978-0-471-49681-6. doi:10.1002/047084647X.ch4. 
  23. Kaplan, Moreson H.; Feinstein, Alvan R. (1974). "The importance of classifying initial co-morbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus". Journal of Chronic Diseases 27 (7–8): 387–404. PMID 4436428. doi:10.1016/0021-9681(74)90017-4. 
  24. Pincus, T; Callahan, LF (1986). "Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously–predictive markers, socioeconomic status and comorbidity". The Journal of rheumatology 13 (5): 841–5. PMID 3820193. 
  25. Charlson, Mary E.; Sax, Frederic L. (1987). "The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: A traditional cohort approach vs a new case-control methodology". Journal of Chronic Diseases 40 (1): 31–9. PMID 3805232. doi:10.1016/0021-9681(87)90094-4. 
  26. Schellevis, F.G.; Van De Lisdonk, E.; Van Der Velden, J.; Van Eijk, J.Th.M.; Van Weel, C. (1993). "Validity of diagnoses of chronic diseases in general practice". Journal of Clinical Epidemiology 46 (5): 461–8. PMID 8501472. doi:10.1016/0895-4356(93)90023-T. 
  27. Kraemer, Helena Chmura (1995). "Statistical issues in assessing comorbidity". Statistics in Medicine 14 (8): 721–33. PMID 7644854. doi:10.1002/sim.4780140803. 
  28. Van Den Akker, Marjan; Buntinx, Frank; Knottnerus, J André (1996). "Comorbidity or multimorbidity". European Journal of General Practice 2 (2): 65–70. doi:10.3109/13814789609162146. 
  29. Grimby, A; Svanborg, A (1997). "Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens". Aging 9 (5): 356–64. PMID 9458996. doi:10.1007/bf03339614. 
  30. Stier, David M; Greenfield, Sheldon; Lubeck, Deborah P; Dukes, Kimberly A; Flanders, Scott C; Henning, James M; Weir, Julie; Kaplan, Sherrie H (1999). "Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: Adaptation of the total illness burden index to prostate cancer". Urology 54 (3): 424–9. PMID 10475347. doi:10.1016/S0090-4295(99)00203-4. 
  31. Fortin, Martin; Lapointe, Lise; Hudon, Catherine; Vanasse, Alain; Ntetu, Antoine L; Maltais, Danielle (2004). "Multimorbidity and quality of life in primary care: A systematic review". Health and Quality of Life Outcomes 2: 51. PMC 526383. PMID 15380021. doi:10.1186/1477-7525-2-51. 
  32. Fortin, Martin; Lapointe, Lise; Hudon, Catherine; Vanasse, Alain (2005). "Multimorbidity is common to family practice: Is it commonly researched?". Canadian Family Physician 51 (2): 244–5. PMC 1472978. PMID 16926936. 
  33. Лазебник, Л. Б. (2007). Старение и полиморбидность [Aging and polymorbidity]. Новости медицины и фармации (Russian keeles) 1 (205). 
  34. Вёрткин, А. Л.; Зайратьянц, О. В.; Вовк, Е. И. (2009). Окончательный диагноз [The final diagnosis] (Russian keeles). Moscow: GEOTAR-Media. ISBN 978-5-9704-0920-6. 
  35. Caughey, Gillian E; Vitry, Agnes I; Gilbert, Andrew L; Roughead, Elizabeth E (2008). "Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia". BMC Public Health 8: 221. PMC 2474682. PMID 18582390. doi:10.1186/1471-2458-8-221. 
  36. Белялов, Ф. И. (2012). Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности [Internal Medicine in comorbidity] (Russian keeles). Irkutsk: РИО ИГМАПО. ISBN 978-5-89786-091-3. 
  37. Лучихин, Л. А. (2010). Коморбидность в ЛОР-практике [Co-morbidity in ENT practice]. Вестник оториноларингологии (Russian keeles) (2): 79–82. PMID 20527094. 
  38. Starfield, B.; Lemke, KW; Bernhardt, T; Foldes, SS; Forrest, CB; Weiner, JP (2003). "Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in 'Case' Management". Annals of Family Medicine 1 (1): 8–14. PMC 1466556. PMID 15043174. doi:10.1370/afm.1. 
  39. Van Weel, Chris; Schellevis, François G (2006). "Comorbidity and guidelines: Conflicting interests". The Lancet 367 (9510): 550–1. PMID 16488782. doi:10.1016/S0140-6736(06)68198-1. 
  40. Gill, Thomas M.; Feinstein, AR (1994). "A Critical Appraisal of the Quality of Quality-of-Life Measurements". JAMA 272 (8): 619–26. PMID 7726894. doi:10.1001/jama.1994.03520080061045. 
  41. "Reliability and validity of a diabetes quality-of-life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT). The DCCT Research Group". Diabetes Care 11 (9): 725–32. 1988. PMID 3066604. doi:10.2337/diacare.11.9.725. 
  42. Michelson, Helena; Bolund, Christina; Brandberg, Yvonne (2000). "Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQoL) irrespective of age". Quality of Life Research 9 (10): 1093–104. PMID 11401042. doi:10.1023/A:1016654621784. 
  43. Hoffman, Catherine; Rice, D; Sung, HY (1996). "Persons with Chronic Conditions: Their Prevalence and Costs". JAMA 276 (18): 1473–9. PMID 8903258. doi:10.1001/jama.1996.03540180029029. 
  44. Fuchs, Z.; Blumstein, T.; Novikov, I.; Walter-Ginzburg, A.; Lyanders, M.; Gindin, J.; Habot, B.; Modan, B. (1998). "Morbidity, Comorbidity, and Their Association with Disability Among Community-Dwelling Oldest-Old in Israel". The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 53A (6): M447–55. PMID 9823749. doi:10.1093/gerona/53A.6.M447. 
  45. Daveluy, C.; Pica, L.; Audet, N. (2001). Enquête Sociale et de Santé 1998 (trükk: 2nd). Québec: Institut de la statistique du Québec. 
  46. Wolff, J. L.; Starfield, B; Anderson, G (2002). "Prevalence, Expenditures, and Complications of Multiple Chronic Conditions in the Elderly". Archives of Internal Medicine 162 (20): 2269–76. PMID 12418941. doi:10.1001/archinte.162.20.2269. 
  47. Cuijpers, Pim; Van Lammeren, Paula; Duzijn, Bernadette (1999). "Relation Between Quality of Life and Chronic Illnesses in Elderly Living in Residential Homes: A Prospective Study". International Psychogeriatrics 11 (4): 445–54. PMID 10631590. doi:10.1017/S1041610299006067. 

Välislingid[muuda | muuda lähteteksti]