Pehmete kudede sarkoomid

Allikas: Vikipeedia
Kompuutertomograafia pilt diferentseerunud pehmete kudede sarkoomist lapse vasakus kopsus

Pehmete kudede sarkoomid on väga harva esinevad pahaloomulised kasvajad ehk vähkkasvajad, mille hulka kuulub enam kui 50 erinevat histoloogilist tüüpi.[1] Samasse histoloogilisse tüüpi kuuluvad pehmete kudede sarkoomid on omakorda äärmiselt mitmekesised oma bioloogilise olemuse ning geneetilise tausta poolest, mis raskendab nende ravi.[2] Kõige levinum alamtüüp on liposarkoom, mis moodustab 24% jäsemetes ning 45% kõhukelme-taguses ruumis esinevatest pehmete kudede sarkoomidest.[3]

Pehmete kudede sarkoomid, nagu ka ülejäänud sarkoomid, saavad alguse mesenhümaalse päritoluga rakkudest ning võivad tekkida mistahes anatoomilisse piirkonda.[4] Pehmete kudede sarkoomide alla liigitatakse pahaloomulised kasvajad, mis on moodustunud peamiselt skeletivälisest sidekoest, kuid ka lihas-, närvi- ja vaskulaarkoe ning liigesevõide membraani rakkudest ja histiotsüütidest. [5]

Epidemioloogia[muuda | redigeeri lähteteksti]

Pehmete kudede sarkoomid on väga haruldased vähi vormid. Need moodustavad umbes 1% täiskasvanutel ning 15% lastel esinevatest vähktõbedest.[1] Pehmete kudede sarkoom võib areneda igas vanuses ning põhjustada erinevaid sümptomeid. Sagedasemad on juhtumid, mille korral kasvaja on metastaseerunud ning levinud algkoldest eemale teistesse organitesse ja kudedesse.

NCI ehk Ameerika Ühendriikide Riikliku Vähi Instituudi andmete kohaselt on pehmete kudede sarkoomi diagnoosiga patsientide ellujäämus 5 aastat pärast sarkoomi esmast avastamist keskmiselt 50%. Lokaliseeritud ehk algkoldega piirnevate sarkoomide korral elavad vähemalt 5 aastat 83% diagnoositutest. Kui kasvaja on tunginud ümbritsevatesse kudedesse, kahaneb ellujäämus 54%-ni. metastaseerunud pehmete kudede sarkoomide puhul on 5 aastat pärast esmast diagnoosimist elus vaid 16% patsientidest.[6]

Hinnanguliselt avastatakse Euroopa Liidu riikides kokku iga aasta 27 908 uut sarkoomi juhtu, millest 84% moodustavad pehmete kudede sarkoomid. Vanusele kohandatud pehmete kudede sarkoomide esinemissagedus on Ida-Euroopa riikides 0,0033% ja Põhja-Euroopas 0,0047%.[4] 2002. aastal USA-s läbiviidud statistilise uuringu andmeid ekstrapoleerides ning Eesti rahvaarvule kohandades võib eeldada, et Eestis esineb iga aasta ligikaudu 40 pehmete kudede sarkoomide esmajuhtu.[7]

Sümptomid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Märgatava sidekoelise moodustise esinemine ei kujuta endast enamasti pahaloomulist kasvajat. Kõikidest sidekoelistest kasvajatest on pahaloomulised vaid 0,5%.[8] Sümptomid, mis viitavad pehmete kudede sarkoomile, ning millele tuleks tähelepanu pöörata on:

  • Valu: sidekoelised moodustised ei ole üldjuhul valulikud.
  • Kasvaja ei ole pindmine ning ulatub sügavamatesse sidekoelistesse kihtidesse, mis ümbritsevaid luid, lihaseid, närve ja veresooni.
  • Suurus ületab 5 cm. Healoomulise kasvaja korral on äärmiselt ebatavaline kui selle läbimõõt on suurem kui 5 cm.
  • Kasvaja suurenemine.

Kui esinevad kõik neli sümptomit, on 86-protsendiline tõenäosus, et tegemist on pehmete kudede pahaloomulise kasvajaga ehk pehmete kudede sarkoomiga.[9]

Haiguskulg[muuda | redigeeri lähteteksti]

Haiguskulg seisneb nii kasvaja massi suurenemises kui ka selle tungimises ümbritsevatesse kudedesse.[10] Enamasti ei kaasne sellega esialgu märgatavaid sümptomeid ning sarkoomi teadvustatakse alles siis kui see on kasvanud piisavalt suureks. Suurenenud kasvaja võib olla kühmuna läbi naha nähtav, ja tuntav, ning olla valulik. Ühtlasi võib see avaldada survet teistele organitele põhjustades valu ning, olenevalt kasvaja tüübist ja asukohast, teisi sümptomeid.[1]

Väga harva piirdub arenev kasvaja algkoldega ning enamasti toimub kasvajamassi tungimine teistesse kudedesse ning selle metastaseerumine.[1] Pehmete kudede sarkoomidele on iseloomulik vereringe kaudu kopsudesse levimine. Kasvaja avastamise ajaks on 10% patsientidest toimunud sarkoomi metastaseerumine ning 80% juhtudest on metastaasid kopsudes.[11]

Peamised tüübid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Fibrosarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Fibrosarkoom on pehmete kudede sarkoom, mis esineb peamiselt sidekoes ning mõjutab enamasti jäsemeid. Antud tüüpi kasvaja võib areneda ka armkoe, lihaskoe, närvide, kõõluste ja luuümbrise piires. Fibrosarkoom on võimeline tungima ümbritsevatesse kudedesse ning levima vereringe kaudu kopsudesse.[1]

Leiomüosarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Leiomüosarkoom areneb silelihaskoes. Eakatel inimestel võib leiomüosarkoom tekkida veresoonte seintes, emakas ja seedesüsteemis. Lastel esineb see peamiselt vaid seedesüsteemi kudedes. Varajases eas jääb leiomüosarkoom üldjuhul avastamata, sest sümptomid ilmnevad alles murdeeas. Antud sarkoom on edukalt ravitav kui kasvaja on võimalik eemaldada koos võimalikult suure hulga ümbritseva terve koega. Juhul kui kasvajarakke on pärast protseduuri alles jäänud, alluvad nad hästi keemia- ja kiiritusravile.[1] Leiomüosarkoomid moodustavad 5–10% pehme koe sarkoomidest.[12]

Rhabdomüosarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Rhabdomüosarkoom areneb vöötlihasrakkude eellasrakkudest ning seda on kõige sagedamini leitud jäsemetest, kuid ka pea- ja kaelapiirkonnast ning eritus- ja suguelundkonna piires. 85% rhabdomüosarkoomidest areneb imikutel, lastel ja teismelistel.[1] Peamiseks riskigrupiks on sünnidefektidega lapsed.[13] Reeglina on tegemist kasvajamassiga, mis levib väga agressiivselt, kuid ei tekita valu ega too kaasa teisi sümptomeid. Seetõttu avastatakse rhabdomüosarkoomid alles hilises staadiumis. Kui rhabdomüosarkoom areneb nina või kurgu piirkonnas, võib see põhjustada verejooksusid ning neuroloogilisi defekte. Kui kasvaja tekib silmas, siis põhjustab see nägemishäireid.[1]

Liposarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Liposarkoomid arenevad põhiliselt kõhukelme-tagusest rasvkoest, kuigi võivad kehas tekkida rasvkoe piires kõikjale. Tüüpilised piirkonnad liposarkoomi tekkeks on ka reied ning põlveõndlad.[14] Põhilise riskigrupi moodustavad inimesed vanuses 30–60 aastat. Antud sarkoom esineb sagedamini meeste seas. Põhilisteks sümptomiteks on iiveldus, kaalukaotus, väsimus, valuline paistetus ning veenide laienemine.[1]

Sünoviaalsarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Sünoviaalsarkoom kujuneb sünoovia ehk liigesevõide ning liigesekihnu vahelisest sidekoest ehk sünoovia membraanist. Esineb peamiselt meestel.[1] Liigesevõide sarkoom moodustab ligikaudu 8% kõikidest avastatud sarkoomidest.[15] Noorte täiskasvanute ning teismeliste seas moodustab see koguni 15–20% avastatud sarkoomidest.[16]

Angiosarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Angiosarkoom on pehmete kudede sarkoom, mis areneb endoteliaalsetest kudedest, mis moodustavad lümfi- ja veresoonte sisemise voodri. Kuigi tegemist on väga agressiivse ning kiiresti areneva sarkoomiga, mis nõuab kohest ravi, on suremus angiosarkoomi puhul väike. Angiosarkoomi teket on seostatud lümfodeemi esinemisega.[1]

Neurofibrosarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Neurofibrosarkoom ehk neurosarkoom on väga haruldane vähkkasvaja, mis üldjuhul areneb närvirakke ümbritsevast sidekoest, ning mõjutab peamiselt perifeerseid närve. Esineb enamasti kõrges eas inimestel ning on meeste seas kaks korda tõenäolisem kui naiste seas.[1] Neurofibrosarkoom metastaseerub alles hilises arengujärgus ning levib tihti kopsudesse. Sümptomid ilmnevad alles siis kui kasvaja on muutunud piisavalt suureks, mille tagajärjel on valulik kühm läbi naha tuntav. Neurofibrosarkoom moodustab ligikaudu 5–7% kõikidest avastatud pehmete kudede sarkoomidest.[1]

Seedesüsteemi sidekoeline kasvaja[muuda | redigeeri lähteteksti]

Seedesüsteemi sidekoeline kasvaja on, erinevalt enamikest seedesüsteemi kasvajatest, mesenhümaalset päritolu. Sümptomitest võivad esineda valu ning ebamugavustunne kõhupiirkonnas, sisemised verejooksud seedesüsteemis, raskused neelatamisel[17] ja madal erütrotsüütide tase veres[18] Kuigi üldjuhul on tegemist lokaliseeritud kasvajaga, esineb juhtumeid, kus sarkoom on levinud näiteks maksa ja kõhukelmesse. Väga haruldased on metastaseerumised, mis mõjutavad luukude, kopse ja rinnakelmet. Enamikel juhtudel jäävad lähedal asuvad lümfisõlmed mõjutamata. [19] Peamiseks riskigrupiks on inimesed vanuses 50–70 aastat[1]

Dermatofibrosarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Dermatofibrosarkoom on väga haruldane kasvaja, mis moodustub peamiselt naha dermise ehk pärisnaha kihi rakkudest. Üldjuhul on tegemist healoomulise kasvajaga: metastaas esineb antud sarkoomi puhul vaid 2–5% juhtudest. Dermatofibrosarkoom moodustab 2–6% pehmete kudede sarkoomidest. Esineb enamasti rindkere piires, kuid ka jäsemetel ning pea- ja kaelapiirkonnas.[1]

Hemangiosarkoom[muuda | redigeeri lähteteksti]

Hemangiosarkoom on kiiresti kasvav ning väga invasiivne sarkoom, mis esineb peamiselt koertel ning harva ka kassidel. Antud kasvaja saab alguse veresoonte sidekoest, ning jääb reeglina märkamatuks seni kuni see on kasvanud piisavalt suureks ja metastaseerunud. Tihti on hemangiosarkoomi suurenemise tagajärjeks selle lõhkemine, mis põhjustab ulatusliku verejooksu.[1]

Diagnoosimine[muuda | redigeeri lähteteksti]

Pehmete kudede sarkoomid tuvastatakse peamiselt biopsia, kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia teel. Metastaaside tuvastamiseks kopsudest viiakse läbi ka röntgenuuringuid.[8] Kuna tegemist on haruldaste kasvajatega, esineb nende diagnoosimisel ning klassifitseerimisel raskusi. Täpse diagnoosiga eksitakse koguni umbes 40 protsendil juhtudest.[20]

Kõige levinumaks meetodiks pehmete kudede sarkoomide diagnoosimisel on biopsia, ning saadud koeproovide mikroskoopilised uuringud. Lisaks mikroskoopiale, on kasvajarakkude uurimisel kasutusel ka immunohistokeemilised ja tsütogeneetilised meetodid. Suuremahulised translokatsioonid kromosoomides tuvastatakse fluorestseeruva in-situ hübridisatasiooni (FISH) meetodil. Translokatsioone tuvastatakse ka pöördtranskriptsioonil põhinevate meetodite teel.

Viimastel aastatel on pehmete kudede sarkoomidega teostatud geneetilistest uuringutest saadud suurel hulgal andmeid, mis kergendavad diagnoosimist. Tsütogeneetiliste ning karotüpeerimisel põhinevate uuringute käigus on avastatud mitmed spetsiifilised kõrvalekalded, mida saab diagnoosimisel kasutada.[1]

Normaalsete rakkude arenemise kasvajarakkudeks põhjustavad muutused nende geenide avaldumises, mis osalevad rakutsükli regulatsioonis. Kuna erinevat tüüpi kasvajatel on erinev tekkemehhanism, on geeniekspressiooni mustri alusel võimalik eristada pehmete kudede sarkoomide histoloogilisi tüüpe.[21][22]

Ravimeetodid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Mida varem pehmete kudede sarkoom avastatakse, seda tõenäolisem on ravi õnnestumine. Kirurgiline ravi on täiskasvanutel esinevate pehmete kudede sarkoomide puhul valikmeetodiks. Rakendatakse ka kiiritus- ning keemiaravi. Enamasti kasutatakse kõiki meetodeid kombineeritult, ning täpsem raviplaan sõltub sarkoomi tüübist, kui kaugele see arenenud on ning konkreetsest juhtumist.[10]

Kasvaja kirurgiline eemaldamine[muuda | redigeeri lähteteksti]

Plastikkirurgia arengu tõttu on jäsemete pehmete kudede sarkoomide korral jäsemete amputeerimine jäänud tagaplaanile ning valdavalt on kasutusel jäsemeid-säästvad kirurgilised lahendused. Kirurgiliselt eemaldatakse kasvaja koos võimalikult suure hulga ümbritseva koega, et vältida kasvaja põhimassist eraldunud rakkude organismi jätmist, mis põhjustaksid kasvaja taastumise. Haava sulgemine ning ümbritsevate kudede taastamine võib kujuneda sarkoomide eemaldamisel problemaatiliseks, sest enamasti eemaldatakse suur hulk kude, haav tuleb sulgeda pinge all ning tihti on samaaegselt kasutatud ka kiiritusravi.[23]

Kiiritusravi[muuda | redigeeri lähteteksti]

Kirurgilise raviga on tihti kombineeritud kiiritusravi, kuid see võib raskendada haavade paranemist ning operatsioonist taastumist.[8] Kiiritusravi võidakse teostada enne opereerimist, opereerimise ajal või pärast seda. Enne opereerimist teostatud kiiritusravi tapab kasvaja põhimassist eraldunud rakud, mis võivad vastasel juhul operatsiooni käigus ümbritsevatesse kudedesse sattuda. Operatsiooni ajal teostatud kiiritusravi võimaldab kasvajale suunata kõrgemaid kiiritusdoose, mis muidu kasvajat katva rasvkoe ning naha kihi tõttu võimalik ei ole.[24] Võrreldes operatsioonieelse kiiritusraviga, on operatsioonijärgselt võimalik kiiritada suuremat hulka kude, mis suurendab tõenäosust, et surmatakse ka üksikud ümbritsevatesse kudedesse tunginud kasvajarakud, mis operatsiooni käigus eemaldamata jäid.[8]

Keemiaravi[muuda | redigeeri lähteteksti]

Kindlad ning ühtsed tõendid keemiaravi efektiivsusest pehmete kudede sarkoomide puhul puuduvad, kuid tõenäoliselt on sellel positiivne mõju patsientide ellujäämusele ning kasvaja lokaalse taastumise vältimisele.[25] Ligikaudu 30% eemaldatud kasvajatest taastuvad lokaalselt ning see tõenäosus jääb samaks ka järgnevate operatsioonide puhul.[8]

Riskifaktorid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Keskmisest kõrgema sagedusega pehmete kudede sarkoomide esinemist on täheldatud inimestel, kes puutuvad pidevalt kokku klorofenoolidega ja puidusäilitusvahenditega[26] ning fenoksüülühenditel põhinevate herbitsiididega.[27] Ebatavaliselt kõrget maksa angiosarkoomi tekkesagedust on märgatud inimeste seas, kes töötavad vinüülkloriididega, mis on kasutusel PVC ja ka muu plastiku tootmisel.[28]

Inimese herpesviirus 8 põhjustab Kaposi sarkoomi, mis kujutab endast veresoonte endoteelist arenenud sarkoomi, mis avaldub peamiselt näo piirkonnas, seljal, alajäsemetel ning suu limaskestadel. Immuunpuudulikkuse tõttu kaasneb Kaposi sarkoom tihti AIDS-ga.[29]

Pehmete kudede sarkoomide tekkega on seotud geneetilised tegurid ja muutused DNA-s. Näiteks sünoviaalsarkoomi puhul esineb peaaegu alati translokatsioon X-kromosoomi ja 18. kromosoomi vahel.[30] Pärilik haigus tüüp-1 neurofibromatoos põhjustab muutusi NF1 geenis, mis oluliselt suurendab neurofibrosarkoomi tekkimise riski. Sagedasematest seostest on täheldatud ka 1. kromsoomi lühikese õla deletsioone poolte leiomüosarkoomi juhtumite korral.[31]

Pehmete kudede sarkoomide tekkega on seotud ka mutatsioonid RB1[32], CDKN2A[33], P53[34] valkude geenides, mis kujutavad endast tuumori supressorgeene ja onkogeene.

Viited[muuda | redigeeri lähteteksti]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 Rajanya Banerjee, Debasmita Bandopadhyay and V.G. Abilash: Epidemiology, Pathology, Types and Diagnosis of Soft Tissue Sarcoma: a Research Review. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research (2013) Vol 6, Suppl 3.
  2. Joerg Thomas Hartmanna, Sebastian Bauerb: Soft tissue sarcoma. Update on Cancer Therapeutics I (2006) 385–402
  3. Aimee M. Crago, M.D., Ph.D. and Samuel Singer, M.D., FACS: Clinical and Molecular Approaches to Well-differentiated and Dedifferentiated Liposarcoma. Curr Opin Oncol. 2011 July ; 23(4): 373–378.
  4. 4,0 4,1 C.A. Stiller, A. Trama, D. Serraino, S. Rossi, C. Navarro, M.D. Chirlaque, P.G. Casali, The RARECARE Working Group: Descriptive epidemiology of sarcomas in Europe: Report from the RARECARE project. European Journal of Cancer (2013) 49, 684– 695
  5. Dorland's Medical Dictionary: soft tissue sarcoma(Vaadatud: 20. oktoober 2013)
  6. American Cancer Society: Survival by stage of soft tissue sarcoma (17.01.2013) (Vaadatud: 20. oktoober 2013)
  7. Right Diagnosis: Incidence(annual) of Soft Tissue Sarcoma (Vaadatud 20. oktoober 2013)
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 Steven Cutts, Ferrero Andrea, Raimondo Piana, Richard Haywood: The management of soft tissue sarcomas. The Surgeon 10 (2012) 25
  9. Johnson CJ, Pynsent PB, Grimer RJ: Clinical features of soft tissue sarcomas. Ann R Coll Surg Engl 2001 May;83(3)
  10. 10,0 10,1 Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogia kliinik: pehmete kudede sarkoomid (Vaadatud: 20. oktoober 2013)
  11. Tiessen L, Grimer RJ, Davies AM, Carter SR, Abudu A, Tilman RM: A cost effective strategy for staging soft tissue sarcomas. British Orthopaedic Oncology Society. JBJS 2006;88- B(Supp. II):293
  12. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch. Pathol. Lab. Med. (October 2006) 130 (10): 1466–78.
  13. Yang P, Grufferman S, Khoury MJ, Schwartz AG, Kowalski J, Ruymann FB, Maurer HM.: Association of childhood rhabdomyosarcoma with neurofibromatosis type I and birth defects. Genet Epidemiol. 1995;12(5):467-74.
  14. Dei Tos AP: Liposarcoma: new entities and evolving concepts. Ann Diagn Pathol (August 2000) 4 (4): 252–66.
  15. Ferrari A, Collini P.: Synovial Sarcoma: A detailed review. An ESUN article. V9N5 ESUN Copyright © 2012 Liddy Shriver Sarcoma Initiative. Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori Via G. Venezian, 1–20133 Milano MI, Italy 9(5).
  16. Weiss SW, Goldblum J.: Malignant soft tissue tumors of uncertain type. In Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. St Louis, Missouri: CV Mosby. pp. 1483–1571.
  17. Omar S Din and Penella J Woll: Treatment of gastrointestinal stromal tumor: focus on imatinib mesylate. Ther Clin Risk Manag. 2008 February; 4(1): 149–162.
  18. Duffaud F, Even C, Ray-Coquard I, Bompas E, Khoa-Huynh T, Salas S, Cassier P, Dufresne A, Bonvalot S, Ducimetiere F, Le Cesne A, Blay JY.: Recombinant erythropoietin for the anaemia of patients with advanced Gastrointestinal Stromal Tumours (GIST) receiving imatinib: an active agent only in non progressive patients. Clin Sarcoma Res. 2012 Sep 5;2(1):11. doi: 10.1186/2045-3329-2-11.
  19. Hersh MR, Choi J, Garrett C, Clark R: Imaging Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer Control (2005) 12 (2): 111–115
  20. Singer S: New diagnostic modalities in soft tissue sarcoma. Semin Surg Oncol. 1999 Jul-Aug;17(1):11–22.
  21. Baird K, Davis S, Antonescu CR, Harper UL, Walker RL, Chen Y, Glatfelter AA, Duray PH, Meltzer PS: Gene expression profiling of human sarcomas: insights into sarcoma biology. Cancer Res 2005, 65:9226–9235.
  22. West RB, Rijn M van de: The role of microarray technologies in the study of soft tissue tumours. Histopathology 2006, 48:22–31.
  23. Barwick WJ, Goldberg JA, Scully, et al.: Vascularised tissue transfers to adjuvant radiation therapy in primary soft tissue sarcoma of the extremity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:1112e6.
  24. Willet CG, Czito BG, Tyler DS.: Intra-operative radiation therapy. J Clin Oncol 2007;25:971e7.
  25. Frustaci S, et al.: Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the extremities and girdles: results of the Italian randomized cooperative trial. J Clin Oncol 2001;19(5): 1238e47.
  26. Hoppin JA, Tolbert PE, Herrick RF, Freedman DS, Ragsdale BD, Horvat KR, Brann EA.: Occupational chlorophenol exposure and soft tissue sarcoma risk among men aged 30–60 years. Am J Epidemiol. 1998 Oct 1;148(7):693–703.
  27. Lynge E.: Cancer in phenoxy herbicide manufacturing workers in Denmark, 1947–87—an update. Cancer Causes Control. 1993 May;4(3):261-72.
  28. Falk H.: Vinyl chloride-induced hepatic angiosarcoma. Princess Takamatsu Symp. 1987;18:39–46.
  29. Mahnaz Fatahzadeh: Kaposi sarcoma: review and medical management update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Vol. 113 No. 1 January 2012.
  30. K. Nagao, H. Ito, and H. Yoshida: Chromosomal translocation t(X;18) in human synovial sarcomas analyzed by fluorescence in situ hybridization using paraffin-embedded tissue. Am J Pathol. 1996 February; 148(2): 601–609.
  31. Dodd RD, Mito JK, Eward WC, Chitalia R, Sachdeva M, Ma Y, Barretina J, Dodd L, Kirsch DG.: NF1 Deletion Generates Multiple Subtypes of Soft-Tissue Sarcoma That Respond to MEK Inhibition. Mol Cancer Ther. 2013 Sep;12(9):1906–17. doi: 10.1158/1535-7163.MCT-13-0189. Epub 2013 Jul 15.
  32. Stratton MR, Moss S, Warren W, Patterson H, Clark J, Fisher C, Fletcher CD, Ball A, Thomas M, Gusterson BA, et al.: Mutation of the p53 gene in human soft tissue sarcomas: association with abnormalities of the RB1 gene. Oncogene 1990 Sep;5(9):1297-301.
  33. Schneider-Stock R, Walter H, Haeckel C, Radig K, Rys J, Roessner A.: Gene alterations at the CDKN2A (p16/MTS1) locus in soft tissue tumors. Int J Oncol 1998 Aug;13(2):325-9.
  34. Helge Taubert, Axel Meye,'and Peter Würl: Soft Tissue Sarcomas and p53 Mutations. Molecular Medicine 4: 365–372, 1998