Auskultatsioon

Allikas: Vikipeedia

Auskultatsioon (ladina auscultare 'kuulama') ehk kuulatlusuuring on haige uurimise meetod, mis seisneb patsiendi erinevatest kehapiirkondadest kostvate helide kuulamises. Auskultatsiooni hulka ei loeta kõne uurimist. Kuulatleda võib palja kõrvaga, kuid enamasti kasutatakse selleks abivahendeid. Auskultatsioon on arstipraktikas igapäevane uuringumeetod, mis omab suurimat tähtsust südamehaiguste, kopsuhaiguste ja kõhuõõne haiguste diagnoosimisel.

Auskulteerimise ajalugu[muuda | redigeeri lähteteksti]

Sellel 1806 a valminud maali fotoreproduktsioonil kuulatleb auskultatsiooni esmakirjeldaja, kuid peaaegu kindlasti mitte esmakasutaja Rene Laennec kõrv vastu patsienti.

Kaasajal on kasutuses väga palju erinevaid patsiendi uurimise meetodeid. Mõnigi neist on kasutuses olnud vaid mõnikümmend aastat ning sadade aastatega opereerivas ajalooteaduses ei ole see just pikk aeg. Näiteks mõnegi haiguse puhul standardseks uuringuaparaadiks tõusnud kompuutertomograaf jõudis Eestisse aastal 1982[1]. Samal ajal kui teadus- ja tööstusrevolutsiooni varal pidevasse kasutusse jõudnud instrumentaalseid uuringud tähelepanu koguvad ei ole oma tähtsust kaotanud patsiendi esmane uurimine. Esmase uurimise lahutamatu osa on aga kuulatlusuuring. Kuulatlusuuring on ilmselt üks vanemaid inimese arstliku uurimise meetodeid. Oleks loogiline arvata, et oma kõrvaga on kehas toimuvat püüdnud kuulata kõikide olnud ja olevate tsivilisatsioonide tervishoiuga tegelenud/tegelejad. Samas ei ole auskulteerimise kui meetodi algust kuskil dateeritud, nii et tegemist on siiski oletusega. Auskulteerimine algas vahetu ehk inimese kõrv vastu teist inimest kuulamisega.

Laenneci leiutatud puidust kuuldetoru joonis tema 1819 a ilmunud töös De l’auscultation médiate.

Esimesed mingil määral ajaliselt määratavad andmed pärinevad Vana-Kreekast. Tänapäeval tuntud arstiteaduse rajajaks loetav Hippokrates praktiseeris vahetut ehk otsekontaktis auskulteerimist. Elades viiendal ja neljandal sajandil eKr omistatakse temale pleuriidi korral tekkiva kareda heli esmakirjeldust, kus ta võrdles seda naha kriiksumisega.[2] Kahjuks ei ole sellest ajast teada mingit süsteemset kuulatlusleidude käsitlust. Hippokratese eluajale järgnenud ja vereringe avastamiseni kulunud rohkem kui 2000 aasta pikkusest perioodist ei ole auskulteerimise prismast vaadates palju teada. On raske uskuda, et selle pika ajavahemiku jooksul keegi midagi üles ei tähendanud, kuid kindlaid andmeid ei ole. Teisalt on andmete puudumine ka mõistetav kuna auskultatsioon ei kogunud esmase uurimise võttena populaarsust, mille peamiseks põhjuseks oli ilmselt abivahendite puudumine ning hügieeni- ja moraaliprobleemid.

Laennec kasutab enda leiutatud kuuldetoru. Maali loomise aeg teadmata.
Auskulteerimine metallist kuulatlustoruga Wehrmachti sõdurite läbivaatusel 1935.
Lapse läbivaatus 1978a SDVs. Näha on ka kaasaegne stetoskoop.

Järgmiseks oluliseks verstapostiks kuulatlusuuringu arengus said avastused anatoomia ja füsioloogia vallas. 1628 avalikustas inglise arst William Harvey oma teedrajavad avastused kus ta kirjeldas vereringet ning südametööd. Ühtlasi märkis Harvey, et iga südamelöögi ajal kuuleb ta kahte "klõpsuvat" (inglise clack) heli. Seda võib lugeda esimeseks korraks kui teaduskirjanduses on kirjeldatud esimest ja teist südametooni ehk siis S1 -te ja S2 -te. Samas oli ikka veel kasutuses vahetu kuulamine, mistõttu kuulatlusuuringu nn kuldse aja saabumine võttis veel aega. Kuni 19. sajandi alguseni jäid arsti põhilisteks esmase uurimise võteteks ikkagi vaatlus ja kompimine.

Auskulteermise kui meetodi levimisele pani aluse prantsuse arstiteadlane Rene Laennec, kes leiutas 1816. aastal stetoskoobi. Algne Laenneci idee oli kasutada rulli keeratud paberilehte või nahatükki mille üks ots toetati vastu patsienti ja teine vastu arsti kõrva. Järgnes puidust kuuldetoru ehk stetoskoobi leiutamine. Hiljem valmistati neid ka metallist kuna metalleseme vastupidavus on suurem ja puhastamine on lihtsam. Stetoskoop kõrvaldas pea kõik vahetu kuulamise tehnilised takistused. Laenneci mitmekülgne tegevus ühelt poolt leiutaja ja teisalt ka meetodi teadusliku kirjeldajana pani aluse auskulteerimise kui meetodi laiale levikule. Kuulatlusuuringu kuldseks ajaks loetakse 19. sajandit, mil kuulamine muutus patsientide poolt oodatud uuringuks ja stetoskoop ise klinitsisti sümboliks[3].

Läbi 20. sajandi jätkus kuulatlusuuringu laialdane kasutamine. Moodne aeg on toonud üha täpsemad visualiseeritud uurimistulemuse meetodid, nii et arsti sümboliks olnud stetoskoop ja selle kasutamine on oma märgilisust kaotanud. Näiteks on igapäevases kasutuses fonokardiograafiline uurimismeetod, kus südamest kostvaid helisid kuvatakse ekraanile graafiliselt. See võimaldab "näha" helisid, mis jäävad kuulmispiiridest välja. Samas on selge, et kuluka aparatuuri muretsemine on võimalik vaid haiglates ja ka seal ei saa finantsvõimaluste piiratuse tõttu iga inimest kõikide meetoditega uurida. Samuti ei ole õige esmase uurimismeetodina käsitletavat kuulatlusuuringut ja teisi uurimismeetodeid lugeda üksteist asendavateks. Tegemist on üksteist täiendavate uuringutega. Kuulatlusuuring on endiselt kasutusel ka 21. sajandil, mille kinnitamiseks sobib hästi perearsti vastuvõtukabineti kohustusliku sisustuse nimekiri. Selgelt nõutakse stetoskoobi olemasolu[4].

Auskulteerimise head omadused ja puudused[muuda | redigeeri lähteteksti]

Auskultatsioon on käepärane minutite jooksul teostatav ning odav haige uurimise meetod. Käesolevas kontekstis tähendab odavus auskulteerimise oskuse lugemis arsti baasoskuseks. Auskulteerimist kui tervishoiuteenust eraldi ei tasustata[5]. Auskulteerimisel ei ole vaja kasutada radioaktiivseid diagnostikavahendeid ega kaasata uuringu läbi viimiseks teiste erialade spetsialiste.[6] Vajalik töövahend on väikeste mõõtmetega ning kergekaaluline, võimaldades selle raskusteta kaasas kandmist. Kvaliteetse stetoskoobi heaperemeheliku käsitsemise korral saab sellega töötada aastaid. Auskulteerida on võimalik pea kõikjal, kus on sobiv ümbrus. Auskulteerimine ei ole invasiivne ja seda taluvad kergesti igasuguse tervisliku seisundiga inimesed. Samuti sobivad kuulatlusuuringuks igas vanuses inimesed. Andmetele[7] tuginedes saame väita, et ka mõne aasta töötanud arst saab kuulatlusuuringust väärtuslikku infot. Vahe rohkem kogenud kolleegidega tekib vaid haruldasi haigusjuhte hinnates, kus suurem töökogemus ilmse eelise annab.

Kuulatlusuuringul on ka psühholoogiline väärtus. Inimestele üldiselt meeldib kui arst nendega tegeleb ning kuulatlusuuringul on oma nn "käte peale panemise efekt". Alternatiivmeditsiinis on säärane teaduslikku sisu mitte omav metoodika laialdaselt kasutusel, kus mingi erilisi võtte sooritamine kinnitab patsiendile, et temaga on süvitsi tegeletud. Sageli võib sellist efekti märgata ka teaduspõhises meditsiinis kui patsiendi tuju paraneb silmnähtavalt vahetult kuulamisuuringu ajal ja järel. Viimast isegi siis kui uuringu tulemust ei ole veel kommenteeritud.

Hoolimata heast sobivusest laia haiguste ampluaa uurimiseks sobivad uurimiseks paremini paigal püsivad patsiendid. Auskultatsioon on sõltuvuses tervishoiutöötaja kuulmisteravusest, mis vanuse suurenedes üldiselt nõrgeneb. Hoolimata kasutuses olevatest desinfitseerimisvahenditest on stetoskoop potentsiaalne nakkushaiguse edasikandumise vahend[8]. Infektsioonide levimist püütakse sellisel juhul piirata iga patsiendi juurde stetoskoobi riputamisega, mida kasutatakse vaid selle patsiendi kuulatlemiseks. Säärane praktika on tavaline intensiivraviosakondades. Auskultatsiooni ajal ei saa tekkinud heli salvestada ja keerulisema haigusjuhu puhul diskussiooniks esitada, mis on tavapärane igasuguse paberile kantud uuringuväljundi puhul. Kuulatlusuuringul avastatakse erinevatel hinnangutel 63%[9]-97%[10]haigustest. Samas põhineb see vahemik kindlate haiguste avastamise tõenäosusel, nii et see saab olla vaid üldiseks orientiiriks. Ülevaatlikus uuringus,[11] kus võrreldi arstide kuulamisoskusi võrrelduna täpse südameultraheliuuringuga sagedamini esinevate südamehaiguste puhul saadi järgmised tulemused. Samas uuringus võrreldi omavahel ka suure ja väikse kogemusega arstide oskusi. Keskmine diagnoosimata haiguste hulk jäi 20%–25% vahele. Teisalt siis tuvastati ainuüksi kuulamise teel 75–80% haigustest. Kuid jällegi olid suured erinevused erinevate südamehaiguste diagnoosimisel. Nii diagnoositi tõsist aordiklapi stenoosi 90% tõenäosusega kuid tõsist mitraalklapi stenoosi 80% tõenäosusega. Lisanduvad erisused, mis tulenevad haiguse astmest (kerge kuni raske) ja arsti kogemusest. Samas ei saa mööda minna asjaolust, et ülitäpsete uurimismeetodite kasutamise ohuks on hüperdiagnostika. Ajal kui täpne ultraheliuuring toob välja ka väiksemad kõrvalekalded südametöös ei saa neid kõiki kohe haiguslikuna käsitleda. Patsiendi kaebusi tuleb hinnata komplekselt. Infot annavad selleks nii kaua kasutusel olnud kui ka viimase aja kõrgtehnoloogilised meetodid.

Auskulteerimise abivahendid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Enamik inimkehast kostvaid helisid jääb kuulmisvõime alumise piiri lähedale ja sagedasti ka alla selle. Näiteks on südametoone moodustavad helid reeglina 500 Hz madalama sagedusega[12]. Arvestades, et inimese kõrv kuuleb helisid sagedusvahemikus 20... 20 000 Hz on selliste helide palja kõrvaga kuulmine isegi väga vaikses ruumis raske, kui mitte võimatu. Heli paremaks kõrva juhtimiseks kasutatakse stetoskoopi. Heli paremaks juhtimiseks võib stetoskoobi membraaniosa ja naha vahele määrida nn ultraheligeeli, kuid see ei ole tavapärane praktika. Abi on sellest väga tiheda karvkattega patsiendi kuulamisel. Ultraheligeeli võib asendada ka sooja veega.

Palja kõrvaga (kõrv vastu patsienti) kuulamist, mis auskulteerimise, kui meetodi arengu algfaasis oli tavapärane, loetakse tänapäeval iganenuks. Patsiendile sedavõrd lähedal olemine suurendab nakkushaigusesse haigestumise tõenäosust ning ei ole küllaldaselt tundlik ega spetsiifiline. Õigustatuks saab seda lugeda vaid erakorralise abi viibimise ja vajalike tööriistade puudumise korral.

Auskulteerimise ettevalmistus[muuda | redigeeri lähteteksti]

Auskultatsioon on ilmselt üks laiemalt tuntud uuringumeetodeid, mistõttu patsiendid ei vaja tavaliselt põhjalikku protseduuri selgitust. Samas ei eeldata, et haige kõike poolelt sõnalt taipab, nii et sissejuhatuseks lausutakse paar selgitavat sõna. Viimast muidugi eeldusel, et haige seisund laseb tal ümbritsevat mõista. Koostöö saavutamine on oluline, sest ükskõik millised teadmised ja töövahendid ei kompenseeri vastupuikleva patsiendi tekitatud väärasid tulemusi. Kuulatlusuuringuks on vajalik inimese lahti riietumine, mis enamasti piirdub ülakehaga. Rõivaste seljast võtmine tervishoiutöötaja juuresolekul on vahel vaimselt keeruline, tekitades patsiendis kaitsetuse ja ebamugavuse tunde. Sellisel juhul julgustatakse patsienti ja võimaldatakse talle mõne aja olukorraga harjuda. Vaatama sellele, et seda sageli tehakse ei ole kuulamine läbi riiete õige, kuna riide liikumine naha ja stetoskoobi vahel tekitab müra.

Sõltumata uuritavast kehapiirkonnast peab kuulamine toimuma vaikses ruumis, et välistada haigusliku uuringuleiu maskeerumist või normaalse leiu haiguslikuna tõlgendamist. Stetoskoopi kanduvad kõrvalhelid tuleb võimaluse piires elimineerida. Absoluutse vaikuse nõue on siiski ideaalvariant, kuivõrd patsiente on vaja auskulteerida väga erinevates kohtades. Niisiis on parem öelda, et ruum peab olema nii vaikne kui võimalik. Auskulteerija saab müra vähendamiseks kasutada palju käepäraseid võtteid nagu akende ja autouste sulgemine ning kõrvalseisjatelt vaikuse palumine. Võimalusel ja vajadusel peab ta oma kasutusse paluma eraldi ruumi.

Ruumi temperatuuri suhtes kindlaid nõudeid ei ole, pigemini on olulisem kliiniline vajadus kui temperatuur. Samas on ilmne, et nii tervishoiutöötaja kui patsient eelistavad soojemat ümbrust.

Kuulaja võtab endale uurimise tarbeks nii palju aega kui vajalikuks peab. Auskulteerimise tempo sõltub esmajoones kuulajast ning patsiendilt oodatakse kannatlikust ja pikka meelt. Eriti võtab aega õrnade kuulmisläve alumisele piirile jäävate helide (või nende puudumise) tuvastamine. Kergendamaks keskendumist kuulamisele võib kuulamise ajal sulgeda silmad, mis lõikab ära silmade kaudu tajutava infomüra.

Stetoskoobi käsitsemise tehnika[muuda | redigeeri lähteteksti]

Stetoskoobi käsitsemine ei ole keeruline. Stetoskoobi otsad asetatakse kindlalt ja tihedalt kõrvadesse. Vasaku või parema käega hoitakse stetoskoobi membraaniosast ja asetatakse seda erinevatesse kohtadesse inimese kehal. Membraaniosa surutakse vastu inimest suhteliselt tugevalt võimaldades stetoskoobi membraanil membraanina talitleda. Siinkohal on oluline uurida stetoskoobi kasutusjuhendit, kus peab olema kirjas, millise jõuga surudes kannab stetoskoop maksimaalselt heli edasi. Tuleb tõdeda, et paljudel odava klassi stetoskoopidel sellist juhendit ei ole – sellisel juhul peab klinitsist ise oma tööriistaga eksperimenteerima, et leida õige vajutamise tugevus. Koonust tugevalt suruda ei ole vaja. Jälgitakse, et kuulamise ajal oleks kogu membraan (või ka koonuse serv) vastu patsienti. Osaliselt patsienti puudutava membraani või koonusosaga ei auskulteerita. Erand tuleb teha olukorras kus patsiendi rindkere kuju ei võimalda membraani ja/või koonusosaga täielikku kontakti saavutada. Selline probleem on tavaline kõhnade eakate inimeste uurimisel kelle roided on tugevalt rindkere seinast esile tõusnud. Sellisel viisil saadud uurimistulemus on aga kahjuks väheinformatiivne.

Auskulteerimise piirkonnad ja leiu hindamine[muuda | redigeeri lähteteksti]

Põhimõtteliselt võib auskulteerida kõiki elundkondi, sest ka normaalselt heli mitteprodutseerivad elundkonnad võivad seda teha. Üldiselt võttes sisaldab kuulamisuuring peamiselt kopsude, südame ja kõhuõõne kuulamist. Auskulteerija peab eelnevalt olema kursis südametoonide ja nende tekkimise mehhanismiga.

Südame auskultatsioon[muuda | redigeeri lähteteksti]

1 – Parempoolse teise roidevahemiku rinnaku poolne ots; 2 – Vasakpoolse teise roidevahemiku rinnaku poolne ots; 3 – Kolmanda vasakpoolse roidevahemiku rinnaku poolne ots; 4 – Roidekõhre kinnitumise piirkond; 5 – Viies roidevahemik.
Pildil on näha kopsude (lilla), südame (punane joon), rindkere ning südameklappide omavaheline asetus. P- kopsuarteriklapp, A- aordiklapp, B- vasak atrioventrikulaarklapp, T- parem atrioventrikulaarklapp

Südame kuulamiseks lamab patsient tavaliselt selili. Rindkere võib veidi üles tõsta, mis võimaldab patsiendil endaga toimuvat paremini jälgida. Patsient võib ka istuda kuid koostöö saavutamine eelkõige liikumatuse tagamiseks on sellises asendis raskendatud. Tõstetud rindkere tuleb saavutada haigevoodi päitsi üles tõstmisega, mis on võimalik enamiku kaasaegsete haigevoodite puhul. Patsient ei pea ise rindkeret üleval hoidma. Lamav asend on patsiendile kõige mugavam ja tagab ühtlasi hea juurdepääsu kuulatluspunktidele. Vahel palutakse nõrkade kahinate kuulamiseks hingamine hetkeks seisata või kuulatakse patsienti kui ta on keeratud vasakule küljele. Selliselt asetatud patsiendil vajub süda rindkere seinale lähemale ning heli sumbumise tõenäosus on väiksem. Süda vajub rindkere seinale lähemale ka siis kui istukil patsient kummardab veidi ette.

Südame kuulamiseks on rindkere eesmisel e anterioorsel seinal viis kokkuleppelist punkti, mida üldiselt tuntakse kui aordi-, kopsuarteri-, trikuspidaal- ja mitraalklapi kuulatluspunkte (joonisel punktid 1, 2, 4 ja 5). Lisaks veel Erbi punkt (joonisel nr. 3). Nendes piirkondades kuulamine on nn kuldne standard, mis aga ei tähenda, et südant ei võiks mujalt kuulata. Anatoomiliste iseärasuste tõttu võib mujalt saada olulist kliinilist informatsiooni.

Ühe erandiga asuvad kuulatluspunktid roidevahemikes. Kuulatluspunktid on küll nummerdatud, kuid numbrid ei näita nende tähtsuse järjekorda ega subjektiivset hierarhiat. Kõik on võrdselt olulised.

Kindlale südameklapile viitava nimesüsteemi kasutamine ei ole lõpuni korrektne, kuid on praktikas siiski kasutusel. Nimelt kandub iga südames tekkinud heli edasi igas suunas. Seega on kõik südames tekkinud helid kuuldavad kõikjal üle südame, kuid loomulikult erineva tugevusega. Patofüsioloogiliselt korrektsem oleks kuulatluspunkte nimetada lihtsalt nende anatoomilise paiknemise järgi, seejuures kirjeldades, kust pärinev kahin on antud punktis tavaliselt kõige tugevam. Kuulatluspunkti nimes kindlale südameklapile viitamine tekitab väära mulje justkui oleksid kõik sealt klapist pärinevad kahinad kuuldavad vaid antud punktis. Ka on olemas mitmeid kahinaid, mille põhjuseks ei ole veresoonte suistiku haiguslik seisund. Käesolevas loendatud kuulatluspunktide asukoha kirjeldamiseks kasutatakse asukoha suhet roietesse, rinnakusse ja südame projektsiooni rindkere eesseinale.

Üldiselt valitseb seisukoht, et kuulatlemist peaks alustama viiendast roidevahemikust (joonisel punkt nr 5). Samas ei ole kirjanduses leida mõistlikku põhjendust, miks see just nii peab olema. Seetõttu on õige lugeda see seisukoht levinud arvamuseks. Iga kuulatleja loob endale oma süsteemi ning hoolikus ja täpsus on nõutavad kõikide punktide puhul. Millisest kuulamist alustatakse on pigem subjektiivne valik.

Kuulatavad helid ja südame kuulatlusleiu hindamine[muuda | redigeeri lähteteksti]

Kasutades eelpool kirjeldatud punkte alustatakse südame kuulatlust normaalsete südametoonide S1 ja S2 leidmisega. Protsessi kiirendamiseks katsutakse vahel unearteri pulssi, mis lihtsustab S2 leidmist. Edasi tehakse kindlaks võimalikud ekstratoonid ja seejärel kirjeldatakse kahinaid. Kõige lõpus vormitakse sellest mõttes kuulatlusleid, mis arsti vastuvõtul pannakse kokkuvõtlikult haiguslukku kirja.

Normaalsed südametoonid S1 ja S2[muuda | redigeeri lähteteksti]

Next.svg Pikemalt artiklis Südametoonid

S1 ja S2 on normaalsed südametoonid ja on kuuldavad kõikidel inimestel. S1 tekib kodade ja vatsakeste vaheliste klappide sulgumisel ning S2 vatsakeste ja tuiksoonte vaheliste klappide sulgumisel. S1 ja S2 ei ole haiguslikud südametoonid.

Ekstratoonid S3, S4, EC ja OS[muuda | redigeeri lähteteksti]

Next.svg Pikemalt artiklis Südametoonid

Südameklapiproteeside toonid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Klapiproteesi(de) toonid on väga omapärased ja kõigist teistest südametoonidest ja kahinatest selgelt eristuvad. Auskultatsioonil on kuulda klapidetailide lõksumine kui need südametöö taktis avatud asendist suletud asendisse jõuavad.

Näiteid klapiproteesidest.

Kahinad[muuda | redigeeri lähteteksti]

Normaalsete ja täiendavate (ekstra) südametoonide kõrval kirjeldatakse ka helisid, mis kannavad üldnimetust kahinad. Peaaegu kõigi kahinate ühiseks jooneks on nende haigusele viitav iseloom. Vaid venoosne müha on nn normi variant. Järgnevates tabelites on näha kahinate hindamise kriteeriumid, milleks on

  • Faasilisus e. kahina suhe normaalsetesse südametoonidesse
  • Kahinate tugevus e. amplituud
  • Kahina kuju e. amplituudi muutus kahina kuulmise ajal
  • Kahina sagedus e. kuuldava heli kõrgus
  • Kahina parima kuuldavuse koht.
  • Kahina kandumissuund

Faasilisus e. kahina suhe normaalsetesse südametoonidesse

Faasilisuse alaliik Faasilisuse alaliigi iseloomustus
Süstoolne kahin Kahin mis kostab südame kokkutõmbe (süstoli) ajal südametoonide S1 ja S2 vahel. Süstoolse kahina kirjeldamisel täpsustatakse ka, kas kahin kostab läbi süstoli (pansüstoolne), süstoli alguses (protosüstoolne) või selle lõpus (telesüstoolne).
Diastoolne kahin Kahin mis kostab südame lõdvestumise (diastoli) ajal südametoonide S2 ja S1 vahel. Diastoolse kahina kirjeldamisel täpsustatakse, kas kahin kostab läbi diastoli (pandiastoolne), diastoli alguses(protodiastoolne) või selle lõpus(telediastoolne).
Pidev kahin Kahin mis on kuuldav läbi süstoli ja diastoli.

Kahinate tugevus e. amplituud
Süstoolsete kahinate tugevus jagatakse subjektiivse hinnangu alusel 6 astmesse ehk kraadisüsteemi. Diastoolsete kahinate tugevus jaotatakse nelja astmesse. Olgu nimetatud, et kahina tugevuse ja haiguse tõsiduse vahel puudub üks ühene seos.

Süstoolse kahina tugevus Süstoolse kahina tugevuse hindamise juhtnöörid Diastoolse kahina tugevus Diastoolse kahina tugevuse hindamise juhtnöörid
1° (1/6) Väga vaikne, kuuldav tugeva keskendumise abil. 1° (1/4) Väga vaikne, kuuldav tugeva keskendumise abil.
2° (2/6) Vaikne kuid kuuldav. 2° (2/4) Kergelt kuuldav
3° (3/6) Kergelt kuuldav. 3° (3/4) Vali kahin
4° (4/6) Vali kahin 4° (4/4) Väga vali, kuuldav ka lohakalt asetatud stetoskoobiga.
5° (5/6) Väga vali, kuuldav ka lohakalt asetatud stetoskoobiga.
6° (6/6) Kuuldav ilma stetoskoobita e. nn distantskahin

Kahina kuju e. amplituudi muutus kahina kuulmise ajal
Kahina kuju on rohkem kui teised kahinate omadused seotud konkreetse haigusega. Võttes näiteks kahina tugevuse, siis iga südamehaiguse põhjustatud südamekahin võib esineda kõigis nimetatud tugevusastmetes. Kuid mitte iga südamehaiguse põhjustatud kahin ei esine kõigis võimalikes kahinakujudes. Järgnevalt näidatud kahinakujud on niiöelda baaskujud, millel esineb rohkelt haigusest sõltuvaid variatsioone ja omavahelisi kombinatsioone.

Kahina kuju Graafiline väljendus Märkused
Pansüstoolne kahin Pansüstoolne.svg (Kr.k. pan- kõik, systole- kokkutõmme) e. kogu süstoli kestel enam- vähem ühtlase amplituudiga kahin. Kahin algab S1 ja lõpeb S2 -ga. Säärane kahinakuju ilmneb kui kahe ühendatud südameõõne vahel on märkimisväärne rõhuerinevus nagu näiteks on vasaku koja ja vatsakese vahel. Tuleb ka märkida, et kahina amplituud võib mõnevõrra kõikuda.
Valjenev kahin Valjenev kahin.svg Valjenevaks nimetatakse kahina kuju siis kui tooni amplituud suureneb südamelöögi S1 või S2 suunas.
Nõrgenev kahin Nõrgenev kahin.svg Nõrgenevaks loetakse kahinat mille amplituud väheneb löökide vahelise aja keskme suunas
Väljutustüüpi kahin Väljutustüüpi kahin.svg Väljutustüüpi kahin tugevneb ja nõrgeneb samas.

Sagedus ehk heli kõrgus
Heli kõrgust hinnatakse subjektiivselt. Järgnevas tabelis on viidatud raamatus toodud klassifikatsioon[13]. Täpsemalt väljendudes koosneb kahin erineva kõrgusega helide kombinatsioonist. Hinnangud kõrge sagedusega, keskmise sagedusega, madala sagedusega tähistavad niisiis muljet hetkel kuuldavast helide kombinatsioonist lähtudes alltoodud tabelist.

Sageduse iseloomustus Arvuline väärtus hertsides
Kõrge sagedusega kahin \geqslant 150hz
Keskmise sagedusega kahin 50-150Hz
Madala sagedusega kahin \leqslant 50Hz

Kahina parima kuuldavuse koht.
Kahinate üldiseks iseloomujooneks on üks kindel koht, kus kahin on kõige selgem ja tugevam. Tõsise haiguse korral võib neid kohti olla ka mitu, kuid enamasti siiski üks. Eelpool nimetatud kuulatluspunktidest lähtuvalt on järgnevalt nimetatud haigused, mille tagajärjel tekkinud kahinad neis tavaliselt hästi kuulda on.

Kuulatluspunkt Haigused, mille tagajärjel tekkinud kahinad on antud punktis hästi kuulda. Märkused
Parempoolse teise roidevahemiku rinnaku poolne ots.
  • Aordisuistiku stenoos
  • Õõnesveeni müha
Õõnesveeni müha ei ole haiguslik leid. Seda on vahel kuulda lastel ja kõhnadel täiskasvanutel.
Vasakpoolse teise roidevahemiku rinnaku poolne ots.
  • Kodade vaheseina defekt.
  • Kopsuarteri suistiku stenoos.
  • Ductus arteriosus
Vasakpoolse kolmanda roidevahemiku rinnaku poolne ots
  • Aordiklapi tagasivool e regurgitatsioon.
  • Kopsuarteriklapi regurgitatsioon.
  • Klapieelne (subvalvulaarne) kopsuarteri stenoos.
  • Südame juhteteede parema sääre blokaad.
Vasakpoolsete kaareroiete roidekõhre rinnakule kinnitumise piirkond.
  • Aordiklapieelne stenoos.
  • Vatsakeste vaheseina defekt.
  • Parema atrioventrikulaarklapi regurgitatsioon.
See kuulatluspunkt on ebatraditsiooniline kuivõrd auskulteeritakse osaliselt läbi kõhre.
Vasakpoolne viies roidevahemik
  • Vasaku atrioventrikulaarklapi stenoos.
  • Vasaku atrioventrikulaarklapi regurgitatsioon.
  • Vasaku atrioventrikulaarklapi prolaps.
Kuulatluspunkt lokaliseeritakse tiputõuke asukoha järgi. Alternatiivina tõmmatakse mõttelised püstjooned rangluu keskkohta ja kaenalaugu eesmisele servale. Nende vahele viiendasse roidevahemikku asetatakse stetoskoop.

Kandumissuund
Lisaks leitakse veel kandumissuund s.t. parima kuuldavuse kohale järgneva valjusega koht. Heli kandub vere voolamise suunas.

Kopsude auskultatsioon[muuda | redigeeri lähteteksti]

Kopsude kuulatlusala on tähistatud lillakas sinisega. Beež tähistab maksa asukohta. Punane joon südame asukohta. Parempoolsel pildil on selguse pärast käsi eemaldatud. Ülejäänud selgitused tekstis.

Kopsude auskulteerimine on tehniliselt mõnevõrra lihtsam kui südame kuulamine. Kindlaid kuulamispunkte nagu on südamekuulamisel kasutusel on siin ei ole. Joonisel on lillakas sinisega tähistatud kuulatlusala kattub kopsude projektsiooniga rindkere eesseinale. Eraldi on välja toodu kopsude ülaväljade kuulamise ala (joonisel ala nr 2). Sellegipoolest ei toimu kopsude kuulamine süsteemitult. Auskulteerimist alustades palutakse patsiendil köhatada, et eemaldada hingamisteedest lima. Kopsude kuulatakse võrdlevalt alustades uurijale meeldivast kohast. Kuulates ühte punkti ühel kopsul liigutakse samasse punkti teisel kopsul ning seejärel liigutakse edasi.[14]. Kopse kuulatakse nii rindkere eesmiselt kui ka tagumiselt seinalt vältides võimaluse piires läbi luukoe kuulamist. Rindkere anatoomia tundmine on seejuures väga vajalik. Kopse on soovitatud kuulata stetoskoobi koonuseosaga[15], mis vähendab tunduvalt karvade tekitatavat müra. Samas kuulatakse praktikas kopse ka stetoskoobi membraaniga, nii et täit selgust ühe või teise osa eelistamise osas ei ole. Muidugi võib kuulata ka mõlemaga, kuid see kulutab rohkem aega.

Kopsude kuulamise ajal võib patsient seista või istuda. Lamades kopsude kuulamist ei saa lugeda piisavaks kuivõrd olulise osa kopsude kuulatlusleiust moodustab kuulamine seljalt. Loomulikult jäävad ka patsiendid, kes oma tervisliku seisundi tõttu ei saa isegi voodis istukile tõusta. Sellisel juhul tuleb leppida rindkere eesseinalt auskulteerimisega. Seisval ja toolil istuvalt patsiendil palutakse käed puusa panna. Sellises asendis patsiendi käed ei sega külgväljade kuulamist. Voodis istuv patsient vajab käsi enda toetamiseks, nii et tohtril tuleb külgväljadele teisiti ligi pääseda. Üldiselt ei keerata patsienti stetoskoobi paremaks asetamiseks vaid kuulaja liigub ise ümber kuulatava. Auskulteerimise ajal hingab patsient normaalse tempoga läbi suu. Samuti palutakse patsiendil paar korda jõuliselt välja hingata arvestades, et osa kiuneid saavad kuuldavaks alles jõulise väljahingamise lõppfaasis. Auskulteerimise ajal patsient ei räägi välja arvatu bronhofoonia leidmiseks.

Kuulatavad helid ja kopsude kuulatlusleiu hindamine[muuda | redigeeri lähteteksti]

Kopsutoonide klassifikatsiooni koostamine on ka mõnevõrra keerulisem kuivõrd kopsudes tekkivad helid haaravad endasse palju suurema sagedusvahemiku südametoonid. Olukorda muutis segasemaks erinevate koolkondade surve kasutada just nende juures kasutuses olevaid mõisteid. Esimene kopsutoonide klassifikatsioon avaldati alles 1987 aastal Rahvusvaheline kopsuhelide assotsiatsioon poolt [16], mis võeti vastu organisatsiooni 10 konverentsil 1985. Üheks juhtivaks eesmärgiks oli terminite muutmine eelkõige haigusega seotuist rohkem helisagedusega seotuiks. Tegemist oli kiiduväärt korra loomise katsega. Kahjuks on peamiselt inglise keel kõnelevates maades kasutusel palju mittesoovitavaid termineid, mis on visad kasutuselt kaduma. Eestis kasutatavate terminite muutmiseks tarvidust pole kuivõrd need kirjeldavad kopsutoone piisava põhjalikkusega.

Kopsutoonid jagatakse normaalseteks ja lisatoonideks. Kopsude lisatoonide mõiste ei ole Eestis levinud. Samas kasutatakse rahvusvahelises meditsiinikirjanduses seda mõistet rohkesti. Inglise keeles kasutatakse mõistet adventitous sounds, mida võiks ka tõlkida kui kopsu täiendavad toonid. Järgnevates tabelites summeeritakse erinevatest allikatest pärit informatsioon.[17] [18] [19].

Normaalse kopsutoonid e. hingamiskahinad[muuda | redigeeri lähteteksti]

Hingamiskahin tekib õhu liikumisest hingamiselundites sisse ja välja hingamise ajal. Teatud piirkondades esinev kindla iseloomuga hingamiskahin on normaalne ning hästi kuuldav. Arvestades, et hingamisteede läbimõõt muutub alveoolide suunas väiksemaks, muutub ka hingamiskahina iseloom.

Hingamiskahina alaliik Orienteeruv sagedus Hingamiskahina alaliigi iseloomustus
Trahheaalne hingamiskahin 100-3000Hz Trahheaalne on hingamiskahin siis kui väljahingamiskahin on tugevam kui sissehingamiskahin. Trahheaalne kahin on normaalselt kuuldav vaid kaelal (joonisel ala nr 1). Heli on väga vali ja kõrgetooniline.
Bronhiaalne hingamiskahin 100-1000Hz Bronhiaalne on hingamiskahin siis kui väljahingamiskahin ja sissehingamiskahin on võrdse tugevusega. Seda kahinat kuuleb normaalselt ümber rinnakupideme ümber ning seljal abaluude vahelises piirkonnas (joonisel ala nr 3).
(Bronhovesikulaarne hingamiskahin) 100-1000Hz Mõningate autorite poolt välja toodud bronhiaalsete ja vesikulaarsete toonide vahel jääv mõõduka tugevusega hingamiskahina tüüp. Teoreetiliselt peaks seda kuulma peabronhide projektsioonil rindkere eesseinale.
Vesikulaarne hingamiskahinkahin 100-1000Hz Vesikulaarne on hingamiskahin siis kui sissehingamiskahin on selgelt kuuldav kuid väljahingamiskahin on nõrk. Vesikulaarne hingamiskahin on kuuldav kõikjal kopsu piirkondades mida eespoole ei nimetatud.

Kopsude lisatoonid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Lisaks toonide iseloomustusele on tabelis ära toodud ingliskeelsed soovitavad ja mitte soovitavad vasted. Üle maailma leviv arstiteaduslik info edastatakse enamasti inglise keeles ning siiani ei ole auskultatsiooni puudutavate terminite tõlkimine piisavalt järjekindel. Tabelit lugedes tuleb tähele panna, et tekkinud heli tähendus on väljahingamisfaasis ja sissehingamisfaasis erinev, samuti on oluline lisatooni kuulmise koht suhtes hingamisteede anatoomiliste struktuuridega.

Lisatoon Lisatooni või selle

alaliigi iseloomustus

Mittesoovitav

ingliskeelne mõiste

Rägin (inglise_keeles- crackle) Rägin on heli mis tekib kokku langenud hingamisteede avanemisel. Tooni kõrguse järgi jaotatakse rägina peenemulliliseks (kõrge sagedusega) ja jämedamulliliseks (madala sagedusega). Rägina eriomadusena kirjeldatakse kindlasti selle ajastust. sissehingamisfaasis jaotades räginad varaseks või hiliseks

Peenemulliline rägin (inglise_keeles- fine crackles) tekib väikese läbimõõduga hingamisteedes sh alveoolides.
Jämedamulliline rägin (inglise_keeles- coarse crackles) tekib suure läbmõõduga hingamisteedes

Rale(s), crepitation.
Urin

(inglise rhonchus)

Urinad on madala tooniga ja kõlavad helid, mis tekivad sekreediosakeste vibreerimisest hingamisteedes.
Kiuned

(inglise wheeze)

Väljahingamisfaasis kuuldavad kiuned tekivad kui õhk liigub kiiresti läbi läbimõõdult normaalse kuid osaliselt sulgunud hingamistee. Hingamistee osaliseks sulgejaks võib olla lima vms eritis. Sissehingamisfaasis kuuldavad kiuned viitavad hingamistee läbimõõdu vähenemisele e stenoosile. Välja- ja sissehingamisfaasis korraga esinevad kiuned (e nn asümmeetrilised kiuned) viitavad samuti hingamisteede ahenemisele, kuid seda peabronhhidest väiksema läbimõõduga hingamisteedes. Kiuned võib kuulda kõikjal üle kopsu kuulatlusala. Sissehingamisel tekkinud kiuned on sagedased trahhea kuulamise piirkonnas ajal kui nn asümmeetrilisi kahinaid kuuleb esmajoones allpool peabronhe. Sibilant rale, musical rale,

sonorous rale, low- pitched wheeze.

Pleura hõõrdumiskahin

(Inglise_keeles- pleural rub)

Kopsukelme lestmete omavaheline hõõrdumine tekitab iseloomuliku kareda materjali hõõrumist meenutava heli.

Täiendavad kopsu auskulteermisel leitavad fenomenid[muuda | redigeeri lähteteksti]

Järgnevasse tabelisse on koondatud niiöelda muud helid, mille klassifitseerimine mujal ei ole võimalik. Toodud näited ei ole ainsad seisundid, mis tekitavad antud auskultatoorset leidu

Auskultatoorne leid Toonide iseloomustus Näited
Hingamiskahina tugevnemine Sellisel juhul on tegemist kopsukoe tihenemise e konsolidatsiooniga või vedeliku kogumiga. Iseloomulikuks omaduseks on bronhiaalse hingamiskahina kuulmine kaugemal tavapärasest piirkonnast.
Pneumonia x-ray.jpg
Ülemine rindkere röntgenülesvõte (A) on haigusliku leiuta. Alumisel (B) on näha parempoolne kopsupõletik (valge ala) mille üheks sümptomiks võib olla hingamiskahina tugevnemine.
Bronhofoonia Nähtus kus normaalselt mõminana kostuv inimkõne on kopsu mingis piirkonnas selgesti kuuldav. Bronhofoonia viitab kopsukoe tihenemisele või vedeliku kogumile. Bronhofoonia leidmiseks palutakse patsiendil öelda korduvalt mingit sõnapaari, näiteks nelikümmend neli, nelikümmend neli vms.
Thorax CT peripheres Brronchialcarcinom li OF.jpg
Pildil on näha täpsustamata iseloomuga kopsukasvaja (lilla nool) vasakus kopsus. Kasvaja mõjutusel võivad tekkida bronhofooniat põhjustavad vedelikukogumid.
Amfooria

(amfooriline heli)

Hingamishelide kumisemine kopsus esinevate tühikute kohal. Normaalselt kuminat põhjustavate mõõtmetega tühikuid kopsus ei ole.
Aspergilloma complicating sarcoidosis.jpg
Pildil on kopsu patoanatoomiline makropreparaat. Näha on kopsukoesse formeerunud õõnsused, mille kohal võib kuulda amfoorilist heli. Patsient põdes sarkoidoosi, kavernid on selle haiguse tüsituseks.
Hingamiskahina nõrgenemine ja puudumine Hingamiskahina nõrgenemine tekib olukorras kus õhk jõuab kopsu vaid osaliselt. Hingamiskahina nõrgenemist võib esineda ühepoolselt või kahepoolselt. Hingamiskahina nõrgenemisest järgmine aste on hingamiskahina puudumine olukorras kus õhk ei saa üldse kopsu tungida.
Hydro pneumothorax.jpg
Pildil on näha haigusseisund, mille korral hingamiskahin nõrgeneb ja lõpuks kaob. Parempoolne kops on mädakogumi (B) survest kokku langenud. Mädakogumi kohal on näha õhku (A), mis on jõunud rinnakasti õõnde dreeni asetamise käigus. Vasak kops on normaalne. Patsiendil on parempoolne empüeem e mädarind.

Kõhuõõne auskultatsioon[muuda | redigeeri lähteteksti]

Kõhuõõs on kolmas sagedasti auskulteeritav anatoomiline piirkond. Auskulteerides südant või kopse keskendutakse eelkõige ühele elundile, kõhuõõne puhul on selles osas erinevusi. Kõhuõõnes produtseerivad normaalselt heli soolestik ja suured veresooned. Lisaks võib aga kuulda peritoneaalõõnde kogunenud vedelikku, aga ka põies loksuvat uriini jne. Niisiis on kõhuõõne kuulamine ennekõike ühe anatoomilise piirkonna, mitte niivõrd kindla elundi kuulamine. Ühe eriomadusena peaks kõhuõõnt kuulama enne kui seda katsutakse kuivõrd valusa kõhuõõne katsumise järgselt on patsiendid reeglina vähem koostöövalmis[20].

Auskulteerimise ajal lamab patsient selili jalad põlvedest kõverdatud. Tavakohaselt jaotatakse kõht üla-, kesk- ja alakõhuks, millest iga ühel on kolm horisontaal suunas kõrvuti seisvat kvadraati. Nende kvadrantide järgi peaks toimuma kõhu auskulteerimine ja leiu asukoha kirjeldamine. Kuid on ka teistsuguseid seisukohti. Nii loetakse vahel piisavaks kõhu jaotamine vaid kokku nelja kvadrandiga üla- ja alakõhuks, seega siis ka leiu kirjeldamine vastavate piirkondade järgi[21]. Arvatavasti on ka siin tegemist erinevate koolkondade seisukohtadega. Auskulteerija asetab stetoskoobi õrnalt kõhule ja kuulab.

Kuulatavad helid ja kõhuõõne kuulatlusleiu hindamine[muuda | redigeeri lähteteksti]

Kõhuõõnest kuuldavad helid on mitmekesised kahinad, korinad ja kiuned. Nende iseloomulikuks jooneks on lühiajalisus ja kiire tooni vahetumine. Erandina loetakse normaalseks üksik pikk korin. Kõhuõõnest kostval helil ei ole rohkesti alaliike, kuid olulisem kui muude valdkonda juures on helide hindamine ajalises perspektiivis.

Heli Tooni iseloomustus
Korinad, kiuned,

mulksumine jmt

Kõhuõõnes domineerib mao ja soolte poolt tekitatav heli. Normileid varieerub suurtes piirides 5–34 helini minutis[22]. Kuulatleja ülesanne on subjektiivselt hinnata kas kuuldav heli on vaikne, normaalne või elavnenud (tugev). Esineda võib ka nn hauavaikust e helide puudumist kõhuõõnest. Rõhutatakse, et helide puudumise konstateerimine peab toimuma mitte varem kui ühe minuti möödudes kuulamise algusest[23].
Kahin Rütmiliste kahinate kuulmine kõhus on seotud kõhuõõnes paiknevate veresoonte ahenemisega. Tüüpiliselt soovitatakse kuulata neeruarterite, aordi kõhuosa ja niudearterite projektsioonidelt kõhu eesseinale. Kombinatsioonis eelnevatega kuulatakse vahel ka reieartereid ehkki see pole rangelt võttes kõhuõõne uurimine.
Tilga kukkumise

heli

Stetoskoobiga on kuulda heli, mis on samane suletud ruumis vette kukkuva veetilgaga. Alguses kostub õrn sulpsatus, millele järgneb kerge kaja. Selline heliline fenomen on pea alati soolesulguse tunnuseks.

Teised kuulamise teel uuritavad piirkonnad[muuda | redigeeri lähteteksti]

Loote südame kuulamine[muuda | redigeeri lähteteksti]

Loote südame löögisageduse mõõtmine kuulub raseduse jälgimisel kasutatavate meetodite hulka. Südamelöögid saavad kuuldavaks tavaliselt 12–18 rasedusnädalal mil neid saab kuulda ala- ja/või keskkõhu keskjoonel. Läbi raseduse on loote südame löögisagedus ca 120–160 lööki minutis. Teisi südametoonide omadusi nagu amplituud või kuju lootel ei uurita. Väikese südame tekitatud nõrga heli tungimine läbi vesikeskkonna ja kõhukatete moonutab seda niivõrd, et see ei ole kliiniliselt informatiivne. Umbes 30 rasedusnädalast on südamelöögid kõige paremini kuuldavad loote selja või ka rinna poolt. Tänapäeval kasutatakse loote südamelöökide uurimiseks üha rohkem elektroonilisi abivahendeid. Spetsiaalne seade, mis haarab endasse nii mikrofoni, võimendi kui ka valjuhääldi asetatakse vastu raseda kõhtu. Selline seade võimaldab neid ühelt poolt mitmele tervishoiutöötajal korraga demonstreerida, teisalt meeldib see sageli rasedale, kes sellest oma järeltulijaga suuremat lähedust tunneb.

Viited[muuda | redigeeri lähteteksti]

  1. http://www.kliinikum.ee/radioloogia/yliop_2008/KT_2008.ppt
  2. Hanna R. I., Silverman E. M., (2002). A history of cardiac auscultation and some of its contributors. American Journal of Caridology 90:259–267.
  3. L.J. Acierno In: The History of Cardiology, The Parthenon Publishing Group, London (1994), pp. 447–492.
  4. Nõuded perearsti tegevuskoha ruumidele, sisseseadele ja aparatuurile
  5. https://www.riigiteataja.ee/ert/act.jsp?id=13151432 Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu
  6. Cheng, T. (2007). Value and teaching of cardiac auscultation. International Journal of Cardiology 117 (2), lk 276–277.
  7. Sztajzel JM, et al, Accuracy of cardiac auscultation in the era of Doppler-echocardiography: A comparison between cardiologists and internists, Int J Cardiol (2008), doi:10.1016/j.ijcard.2008.06.066
  8. Dixon, B. (2002). Of stethoscopes and sporrans. The Lancet Infectious Diseases 2 (2), lk 126.
  9. C.A. Roldan, B.K. Shively and M.H. Crawford, Value of the cardiovascular physical examination for detecting valvular heart disease in asymptomatic subjects, Am J Cardiol 77 (1996), pp. 1327–1331
  10. C.H. Attenhofer Jost, J. Turina and K. Mayer et al., Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of unknown cause, Am J Med 108 (2000), pp. 614–620.
  11. Sztajzel JM, et al, Accuracy of cardiac auscultation in the era of Doppler-echocardiography: A comparison between cardiologists and internists, Int J Cardiol (2008), doi:10.1016/j.ijcard.2008.06.066
  12. Haige uurimine. (1996)./Toim Sirje Ootsing. Tartu: Medicina.
  13. Haige uurimine. (2005)./Toim Evi Ross. Tartu: Medicina.
  14. Swartz, H. M. (2006). Texbook of physical diagnosis: history, and examination. Philadelphia: Saunders.
  15. Haige uurimine. (1996)./Toim Sirje Ootsing. Tartu: Medicina. Lk 175.
  16. Cugell, D. W.. 1987. Lung sound nomenclature. Americn review of respiratory disease. 136: 1016
  17. American journal of respiratory and critical care medicine. 1997 Sep;156(3 Pt 1):974-87.
  18. Swartz, H. M. (2006). Texbook of physical diagnosis: history, and examination. Philadelphia: Saunders. Lk 386
  19. http://www.kliinikum.ee/kopsukliinik/files/l.1a.kops.symptom.uurimine.2007web.pdf
  20. http://www.arpo.ut.ee/sisekliinik/%C3%BCli%C3%B5pilased/HAIGE%20UURIMISE%20ALUSED.F%C3%BCsioteraapia2006.doc
  21. http://www.meddean.luc.edu/LUMEN/MedEd/MEDICINE/PULMONAR/PD/pstep41.htm
  22. http://www.arpo.ut.ee/sisekliinik/%C3%BCli%C3%B5pilased/HAIGE%20UURIMISE%20ALUSED.F%C3%BCsioteraapia2006.doc
  23. http://www.meddean.luc.edu/LUMEN/MedEd/MEDICINE/PULMONAR/PD/pstep41.htm

Välislingid[muuda | redigeeri lähteteksti]